北京老齡化社區醫療衛生服務模式探索

張 薔

(北京海淀實驗中學,北京 100089)

隨著我國經濟的不斷發展,健康水平和生活質量不斷提高,我國人均壽命從 1978 年的 68 歲上升到2017年的 76.7 歲,使得老齡化問題不斷嚴重。目前,我國已經成為世界上老年人口最多的國家,據國家統計局2017年數據,60周歲及以上人口24090萬人,占總人口的17.3%。北京是中國老齡化態勢最具代表性的城市之一,截至2016年底，60歲及以上戶籍老年人口比例超過24%,居全國第二。預計到2025 年,老年人口將猛增至 416 萬,老齡化比例達到30% ,其中城六區戶籍老年人口占全市老年人口的65.8%,非農戶籍老年人口占全市老年人口的81.7%。戶籍老年人口最多的是朝陽區,其次為海淀區和西城區。因此建立和完善發展北京市老年人的社區醫療保障服務體系顯得尤為重要和迫切。

1 老齡化醫療衛生需求的特點分析

隨著老年人生理機能的退化,其發病率、傷殘率、病情復雜性等指標高于一般人群,特定的生理狀況決定了其對醫療服務需求較其他年齡階段人群更高,呈現出該群體自身特點。

1.1 保障老年人的醫療權益支出增多

根據生命發展的自然規律,隨著年齡的增加,健康的資本就相對會折舊,但是為了增加健康的資本,對于醫療服務的支出就相對會增加。上海市衛生發展研究中心研究表明,從上海全市人口來看,占總人口數19.5%的老年人口門急診人次占總量的52.2%,出院人數占總量的45.3%,醫療資源消耗總體以老年人口為主。這部分老年人口相應的門急診費用占總量的63.2%,住院費用占總量的52.8%。北京市一項研究也表明老齡化與醫療費用增長之間存在正相關關系,老齡化的人均醫療費用彈性為 0.558,在人均醫療費用增長的貢獻率為 4.9%。

1.2 醫療服務資源注重就近社區

老年人主要的慢性病的患病率依次是高血壓、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、類風濕性關節炎和缺血性的心臟病,常見病有慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病、老年癡呆癥等疾病。常見慢性病是影響老年人身體健康的主要疾病,是造成老年人失能的重要原因,老年人需要對這些疾病進行日常醫療護理和醫療照顧。由于老年人行動不便,在選擇醫療服務機構時,更加看重就診地點距離所住地的距離和是否容易到達,因此,老齡化醫療服務資源注重在社區的基層醫療解決。

1.3 醫療服務需求趨向綜合健康

隨著老齡化的社會醫療問題和居民對自身的健康問題越來越受到重視,早發現、早診斷和早治療的理念日益深入人心,使得醫療護理、生活護理、康復醫療等綜合健康需求顯著提高,不斷促進老年人常見病、慢性病的健康指導和綜合干預,開展老年疾病預防工作,組織老年人定期進行生活方式和健康狀況評估,開展體格檢查,及時發現健康風險因素,從而有效降低醫療支出費用,美國密歇根州老年人醫療費用占終身費用的59.6%,相對低于上海市老年人醫療費用的終身占比68.6%的水平,這得益于綜合健康醫療在美國比較普遍,也是將成為老年人相對其他年齡段醫療健康的一個明顯特征。

2 北京社區醫療衛生服務存在問題分析

世界衛生組織認為社區醫療衛生服務是應對老齡化社會的有效途徑。北京市社區老年醫療服務建設取得很大的成績,但是面對著北京市人口老齡化呈現出程度高、增長快、高齡化、不均衡、撫養重等特點,老年人口數量和醫療需求與社區醫療資源供給的不平衡問題將日益凸顯。

2.1 功能定位不精準

北京市老齡化的一個重要形式就是老年人集中在社區,如北京和平家園社區早在七年前已經是中國老齡化程度最高的社區之一,將近30%的老齡率。社區基層衛生服務的基本定位是為社區居民提供方便及時的衛生服務, 目前存在社區衛生服務機構功能定位與老年居民醫療服務需求不精準匹配的現狀,迫切需要基層衛生服務的重點要面向社區老年人群提供醫療、預防、保健康復和健康教育等綜合性的衛生服務。我們的問卷調查顯示,老年人最希望獲得的社區醫療服務依次為常見病的方便治療、常用藥的快捷開取,行動不便的上門醫療服務以及醫療保健咨詢等,比例分別為40.3%、32.5%、15.7%和11.5%。另外,部分社區醫院受傳統的“重醫療、輕護理”觀念影響,功能局限于生物醫學上的治療疾病,護理服務供給不足,在康復、預防、保健、心理健康等功能缺位。

2.2 醫患信任關系不牢固

目前,北京市老年居民到大醫院就醫的觀念普遍存在。根據我們對老年人看病意愿的問卷調查表明近80%以上的老人如有可能一定選擇三級以上的醫院就診,這一方面反映出老年人長期形成對社區醫院的低信任度和低認知度的固化思維,對北京市近些年對基層醫療衛生隊伍的建設高度重視,特別是通過“四個一批”政策不斷提升社區醫院的高水平、高質量的全科醫生隊伍建設已初見成效還缺乏全面的認識,另一方面也反映出北京市醫療資源空間布局的不合理。截至2015年末,城六區人口占常住人口的59.1%,但其三級醫院、衛生技術人員數量均占全市總量的70.7%。

2.3 醫療人員配置不合理

醫療服務人員的素質與結構決定社區衛生服務可持續發展的關鍵要素。盡管北京市2015年社區全科醫生共計11631人,平均每萬居民擁有量為5.36名全科醫生,達到國家標準,但是人才結構上存在著不合理的問題,社區醫院所擁有的高學歷、高職稱和學科帶頭人的高素質醫學人才遠遠低于大醫院。專業結構方面,目前全科醫生主要是從專科醫生轉型而來,培訓時間短,臨床經驗不豐富,影響社區醫療衛生服務的質量。超聲、影像專業等人才不能滿足居民的基本醫療服務需求。工資待遇低、工作量與壓力大、職稱評定難等問題導致社區衛生服務機構人力資源不盡如人意,影響著社區持續有效地保障高水平的醫療保健服務。

2.4 相關政策法規不健全

北京市社區衛生體制機制改革啟動以來,先后出臺了《北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》、《北京市社區衛生服務機構支持居家養老服務的指導意見》、《北京市醫療衛生服務體系規劃(2016—2020年)》等有關發展規劃與政策措施,積極探索基層醫療衛生機構管理規范、標準和管理方式、運行機制以及考核評價辦法。但有關社區衛生服務的法律法規相對薄弱,尚無專門的立法。同時,隨著“互聯網+”醫療服務等新興事物的大力推進,在社區醫療服務過程中多出現行業規范與監管、醫療衛生法規限制等困境,需要不斷完善新形勢下的相關政策法規。

3 探索社區醫療衛生服務新型模式

針對以上對老齡化醫療衛生需求的特點和北京市社區醫療衛生服務存在困境,有必要借鑒國外的基層醫療衛生服務經驗,改變傳統的“坐堂行醫”“被動醫療”“醫療為主”的服務模式,探索比社區醫院更前沿的健康醫療服務模式,實現全方位、全周期、持續性的社區老年健康服務模式。

3.1 家庭醫生服務模式

家庭醫生服務模式是以家庭醫生與老年人以簽訂協議的方式為居民提供連續的綜合醫療保健服務的一種衛生服務模式,是有針對性地分配醫療資源的重要途徑。該模式適合孤寡老人較高的社區,內容適合行動不便的老人,其好處在于改變了以前的坐診模式,能夠大幅度提高社區老人對健康服務水平的獲得感,但也存在著社區衛生服務機構的人力成本較高、全科醫生不足等問題。目前北京市已著手實施了家庭醫生服務,下一步應對社區高齡、重病、失能、部分失能以及計生特困家庭等行動不便或確有困難的老年人全面提供家庭醫生服務模式,一條龍地開展設立家庭病床、定期體檢、診斷、護理和健康管理,發生的醫藥費用按有關規定納入醫保報銷范圍。

3.2 社區巡診服務模式

社區巡診服務模式是以社區進行分片分塊成立專家巡診小組,針對社區老年人定時開展常見病和慢性病的健康管理、重點人群日常體檢等基本公共衛生服務為主,該模式適合老齡率較高的社區,內容適合居民健康需求,其優勢在于能夠降低社區衛生服務機構的人力成本,但也存在巡診服務項目有限、全面檢查不深入等問題。目前該模式在北京遠郊山區已有開展,應進一步推廣到城市社區,與社區衛生機構承擔的健康管理等工作相結合,積極動員高級職稱人員和業務科室專業技術人員參與巡診醫療工作,提升慢性病綜合防治水平,讓廣大老年人在居家就能夠享受到高水平的醫療服務。

3.3 “互聯網+”醫療模式

“互聯網+”醫療模式是在實體醫院基礎上,運用互聯網、人工智能等信息技術拓展醫療服務空間和內容,構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化的新型醫療服務模式。該模式適合文化程度較高的老年社區,內容適合在線開展部分常見病、慢性病復診,醫師掌握患者病歷資料后,通過在線對老年人開具部分常見病、慢性病處方。特別是通過基于大數據、云計算等數據支持,對所服務社區老人群體進行數據分析,統籌醫生前往對“同癥”老年人群集中上門服務。北京市應充分利用本市較好的信息化基礎設施和在全國優勢醫療資源集聚的特點,大力支持本市醫療衛生機構與信息技術企業合作搭建基于老年人醫療服務平臺,開展遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務,該模式的提前主動干預和醫生選擇性服務客觀上為需要服務的老年病人極大提高效率。