臨沂市建立醫保藥店行業自律機制的實踐探索

張洪嶺

（山東省臨沂市醫療保障局 臨沂 276000）

山東省臨沂市醫療保障局在對醫保定點藥店的管理中，創新治理機制，在強化部門監管的同時，推動成立醫保藥店協會，發揮行業組織自律自治作用，形成行業自律自治、規范服務的長效機制，維護醫保基金安全和參保人員利益。

1 背景

自建立基本醫療保險制度以來，臨沂市各級醫保經辦機構堅持“公開公平、優化服務”的原則，按照規程陸續確定了1700 余家醫保定點零售藥店，在極大方便參保人員就醫購藥的同時，也促進了藥品零售行業的發展。但是，一些定點零售藥店誘導參保人員用醫保基金購買生活用品等違規違約現象時有發生，加上定點藥店點多面廣與醫保經辦機構人手少的矛盾長期存在，醫保部門對定點藥店的監管一直是個難點和痛點，既損害醫保基金安全運行，也不利于藥品零售行業的健康發展。

臨沂市醫療保障局自2019年1月成立后，堅持把維護基金安全作為醫保工作的首要任務，持續開展打擊欺詐騙保專項整治行動。到目前，共檢查醫保定點醫藥機構7582 家，實現醫保定點醫藥機構檢查全覆蓋。通過檢查，分別對201 家定點醫藥機構作出暫停醫保服務協議、對67 家定點醫藥機構作出解除醫保服務協議的處理，初步形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢。

臨沂市醫療保障局認為，組織專項檢查盡管很有效，但這種檢查是“我查你”，定點藥店多為被動應對。如果讓藥店“自己查自己”“自己約束自己”，在全行業形成自律自治機制，其效果肯定會更好。于是，臨沂市醫療保障局確立了一個思路：在強化部門監管和經辦機構協議管理的同時，推進治理模式從單向管理轉向雙向互動，從單純部門監管向更加注重社會協同治理轉變。決定探索建立臨沂市醫保藥店協會，通過發揮行業協會的作用，形成自律自治、規范服務的長效機制，增強醫保定點藥店自我管理的內生動力。在有關部門的積極引導下，全市定點藥店于今年4月成立了全省首個醫保定點藥店行業協會——臨沂市醫保藥店協會。

2 主要做法

2.1 著眼于形成共建共治共享機制的共識

醫保藥店協會是個新事物，做好引導工作、形成共識是必走的一步。臨沂市醫療保障局主動與國大、仁德等市內幾家主要零售連鎖企業溝通協調，以成立行業協會、促進企業健康發展為切入點，引導藥品零售企業著力形成三點共識，即“三個認清”。一是引導藥品零售企業認清發展之源在哪里。社會醫療保障制度改革前，全市的零售藥店只有20 余家，如今增加了近100 倍，醫療保障事業的發展已經成為藥品零售企業的發展之源，二者已經形成一榮俱榮、一損俱損的關系。維護醫保基金安全、促進醫保制度可持續發展，也是醫保定點藥店實現可持續發展的需要。二是引導藥品零售企業認清立身之本是什么。在市場競爭環境下，守法經營、規范服務是藥品零售企業立于不敗之地的立身之本，坑蒙拐騙只能是自毀形象、自斷發展之路。三是引導藥品零售企業認清治理目標怎么建。共建共治才能共贏，建立社會共治機制、維護醫保基金安全運行，是推進國家治理體系和治理能力現代化的要求，也是藥品零售企業應盡的社會責任。

在形成共識的基礎上，經過精心籌備，報市社會團體登記管理機關登記批準，臨沂市醫保藥店協會于2019年4月13日成立，共有50 家藥店連鎖公司成為會員單位，覆蓋全市90%的連鎖藥店。

2.2 著眼于建立符合行業特點的自律自治機制

建立自律自治機制是協會的抓手，是規范會員單位醫藥服務行為的依據。為此，臨沂市醫療保障局指導協會把建立自律自治機制作為主要任務來抓。一是指導協會制定自律公約（下稱《公約》）和自律懲戒辦法（下稱《辦法》）。《公約》共有8 項22 條約定，從職業道德、行業誠信、自律守法、用藥安全、社會責任等方面提出倡導和約定條款，促進會員單位自我約束、規范經營。《辦法》共有4 項14 條，對于違反公約的行為，協會將依據公約賦予的職能，視情節輕重，分別采取警示約談、強制培訓、業內通報、暫停會員權利、取消會員資格等懲戒措施，促其及時整改；情節嚴重的，向醫保部門提出解除協議的建議。二是建立自查機制。協會章程規定，每年根據醫保部門要求和行業實際情況，開展定期檢查、不定期抽查和“舉報必查”活動。三是建立政企溝通機制。醫保行政部門和經辦機構與協會保持密切溝通，在起草《臨沂市醫療保障定點零售藥店協議》過程中，充分征求協會意見，及時采納合理化建議。發揮協會組織會員單位參加省藥品集中采購網和藥促會采購聯盟的作用，2019年將實現集采藥品100 余種，醫保藥品集采量占比將提升至原使用量的60%。

2.3 著眼于加強協會的制度化規范化建設

臨沂市醫療保障局從協會長期健康運行出發，以實現制度化、規范化為目標，制定出臺了《臨沂市醫療保障局關于發揮行業協會自律自治機制加強醫保定點零售藥店協議管理的意見》，引導協會發揮好五個方面作用。一是增強協會的社會信譽建設。發揮協會成員單位在守法經營、誠信服務等方面的行業龍頭作用，讓社會和本行業看到“加入與不加入協會，藥店的經濟社會效益不一樣”。通過不斷增強協會的凝聚力，盡早實現全市醫保定點藥店全部加入協會。二是發揮協會的橋梁和紐帶作用。利用協會熟悉本行業情況的優勢，鼓勵其當好醫保治理的“參謀”和“助手”，積極反映行業問題和訴求，并針對出現的新情況、新問題及時提出對策建議，為制定醫保政策、完善協議管理提供詳實可靠的依據。三是引導協會參與定點零售藥店協議管理。利用協會在人力資源、行業管理等方面的優勢，遴選經驗豐富的管理人員、執業藥師建立專家庫，配合醫保經辦機構參與零售藥店申請醫保定點評估、履行協議評價和日常檢查巡查。四是發揮協會成員單位履行《臨沂市醫保定點零售藥店服務協議》示范作用。對于會員單位在醫保政策法規教育培訓、履行醫保服務協議、開展自查自糾等方面取得的成績和經驗，醫保行政和經辦機構及時給予肯定和宣傳，帶動全行業認真履行協議條款。五是發揮協會醫保法規政策宣傳陣地作用。針對會員單位點多面廣的特點，引導協會組織會員單位主動開展常態化醫保政策法規宣傳活動，加強從業人員執業教育培訓，增強全行業依法依規依協議經營意識。

3 初步效果

3.1 規范服務意識明顯增強

據了解，加入協會的50 家連鎖公司都制訂或修訂完善了原有的內部規章制度，上報協會和醫保部門，并上墻公布，方便社會監督。修訂后的規章制度，普遍增加了“嚴禁誘導參保人員用社保卡購買化妝品、生活用品”之類的規定，有的藥店還立下“誘導一次，罰款十倍”的承諾。據初步調查，會員單位醫保政策法規教育培訓實現常態化，履行《醫保定點零售藥店服務協議》自覺性得到進一步增強，自查自糾工作機制更加健全，聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等欺詐騙保行為得到有效遏制，全行業遵守協議規定、履行協議約定的局面基本形成。藥店信息系統建設更加完善，核查藥品進銷存系統、遠程視頻監控等信息化監控手段全面應用。以協會會員集中的蘭山區為例：2019年第二季度因違規違約擺放銷售生活用品等被約談整改的定點藥店有112 家，暫停結算10 家；第三季度只有6 家被暫停結算，違規違約擺放銷售等問題得到有效遏制。5-8月，加入協會的定點藥店沒有發現誘導參保人員使用社保卡購買生活用品、化妝品等違反醫保規定的行為。

3.2 醫保監管正能量明顯增強

協會成立后，各成員單位積極參與醫保政策宣傳和監督管理，正能量明顯增強。根據醫保部門打擊欺詐騙保專項治理工作的要求，協會積極組織理事和秘書處對成員單位履行醫保協議情況進行了兩次內部自查，實地檢查協會成員單位12 家，覆蓋300余家藥店；開展打擊欺詐騙保宣傳活動，組織400 余人次深入社區發放宣傳資料1 萬余份，促進了政府監督管理與協會自治自律的有機結合。

3.3 贏得積極的社會反響

醫保藥店協會的成立，特別是協會成立后在守法經營、規范服務方面發生的新變化，贏得社會的充分肯定。有位參保人員說，“過去有的藥店讓用社保卡買化妝品，藥店的人還說符合規定，不少人信以為真。這幾個月來我常去藥店買藥，沒人再勸我們買化妝品了”。

4 啟示與思考

臨沂市醫療保障局在全省率先探索成立醫保藥店協會，從行業自律、運作機制、制度保障等方面，走出一條創新之路，為加強醫保管理提供了有益的借鑒。

4.1 社會治理是加強醫保監管的根本出路

醫保監管人手少與任務重的矛盾一直存在。破解這個矛盾，既要增設必要的機構，增加必要的人員，也要創新思路和辦法，這個辦法當屬社會治理。黨的十九大提出要建立共建共治共享的社會治理格局，就是要求我們與定點醫療機構、定點醫藥機構實行共建共治共享。臨沂市建立醫保藥店協會的初步實踐表明，把醫保監管的對象變為醫保監管的伙伴和動力，監管工作才能形成強大的正能量，醫保部門維護基金安全、保護參保人利益的初心才能如愿實現。

4.2 充分發揮醫保的基礎性和引導性作用

2018年實施的機構改革方案，賦予國家醫療保障局的職能之一是“統籌推進醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革，更好保障病有所醫”。換句話說，就是醫保要在推進“三醫聯動”改革中發揮基礎性和引導性作用。臨沂市醫保藥店協會的成立就是醫保發揮引導性作用的產物。雖然醫保定點藥店發展中存有一些問題，但這并不意味著醫保定點藥店不能成為加強醫保管理的伙伴和動力。關鍵在于醫保需發揮基礎性和引導性作用，從“三醫聯動”和社會治理的視角，把定點藥店視為醫保制度建設的伙伴和動力，主動做好引導工作，定點藥店完全能夠成為醫保發展的同路人。

4.3 開好局，起好步，著眼于可持續

臨沂市醫保藥店協會成立剛剛半年，目前尚有10%的定點藥店還沒有覆蓋進來，在制度的完善、機制的創新、運行的方式等方面還有大量工作要做。作為指導部門，仍需本著求實的態度、有效的目標、創新的精神，繼續做好制度完善、機制創新等方面的工作，為醫保治理現代化不懈努力。