建立三大機制理順醫保社會治理格局

□文/ 丁元竹

社會治理是指政府、社會和企業在一定共同價值基礎上，根據規章制度處理社會事務、解決社會問題、化解社會矛盾和應對社會沖突。醫療保險的社會治理則是指參與醫療保險的利益相關者秉承法治、自治和德治原則，通過共同參與醫療保險政策的制定、征繳、管理、使用和監督等全過程治理活動。醫療保險在政策制定以及保險費的征繳、管理和使用過程中，通常會涉及到幾方面利益相關者，包括政府及其管理部門、保險機構、繳費企業、繳費個人、監管機構、醫療機構、患者，等等。這些利益相關者之間的關系協調就是醫療保險的社會治理過程。

進一步說，醫療保險是一種社會關系模式，它是由上述利益相關者組成的一個社會關系網絡和社會關系模式。

在這個網絡中，醫生是重要的參與者，在現行醫療體制下，醫生和醫療機構的治療會在考慮病人需要的同時，照顧自身的和醫院的利益；保險機構也不可避免地會從自身利益出發來考慮如何使用保險；患者也會從自己的治療角度來考慮如何充分利用保險。患者、醫療機構和保險機構這些最主要的利益相關者，都免不了會從自己利益最大化的方向來考慮使用醫療保險，并很有可能發生“公地悲劇”。

實際上，醫療保險基金的使用既是一個博弈過程，也是一個如何使用公共資源的過程。這其中體現了個人利益和公共利益之間的關系，以及如何確保這些資源能夠得到更有效的利用。從這個意義上看，醫療保險基金的征繳、管理和使用也是一個利益關系的協調過程。

若想協調好各利益相關者在醫療保險中的社會治理，我們需要建立三個機制：一是法律機制（或稱利益約束機制），要讓所有的利益相關者都在法律的框架內繳納和使用醫療保險，并確保醫療保險基金的安全。二是責任機制，每個利益主體和利益相關者都要承擔起自己對社會的責任，以社會責任為準則，約束自己的行為。三是關系機制，在前述利益約束機制和責任機制下，各個利益主體之間的關系需得到進一步理順，當醫患關系進一步和諧，醫院和保險公司的關系、保險公司和病人的關系都得到進一步理順，形成一個合理的社會紐帶，醫療保險共建共治共享的社會治理格局就會形成。

醫療保險社會治理的核心是人，關鍵在于做好對人的管理。實現醫療保險社會治理要發揮社會各方面作用，激發所有利益相關者的社會活力，努力做到“群眾的事同群眾多商量，大家的事人人參與”。社會治理就是要去維護基本秩序，激發各方活力，動員政府及其管理部門、保險機構、繳費企業、繳費個人、監管機構、醫療機構和參保人都去參與醫療保險的征繳、管理和使用過程，解決問題，化解矛盾。在這個意義上，醫療保險的社會治理與醫療保險是可以打通的，在深層次實現融合，并在日常生活中推動人民生活的改善。

從醫療保險基金治理的社會過程來說，就是要按照習近平總書記對社會治理的要求，堅持系統治理、依法治理、源頭治理、綜合施策的原則，從各個環節、各種關系處理好存在的問題。