構建青島特色醫療保障體系
——青島市醫療保障局黨組書記、局長劉衛國訪談錄

文/本刊采訪組

“以新思想為指導，上情與市情緊密結合，構建青島特色醫療保障體系。”談起醫保局組建后醫療保障制度的改革發展思路，青島市醫療保障局黨組書記、局長劉衛國用這句話作了概括。他還進一步解釋說，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，把國家、省、市的決策部署與市情結合起來，堅持守正創新，構建青島特色醫療保障體系，是青島市醫保局黨組作出的選擇。

簡短的話語中體現了政治站位、大局意識、目標定位和路徑選擇。

青島醫保的目標定位

劉衛國介紹說，青島市醫保局黨組在深入學習領會習近平新時代中國特色社會主義思想的基礎上，根據國家、省、市的決策部署，提出新時代青島醫保的目標定位是“國際視野、全國一流、全省領先、青島特色”。這是立足青島實際確定的目標定位。其中，“國際視野”是青島市委提出的建設開放、現代、活力、時尚的國際大都市目標要求，醫療保障應充分借鑒世界典型國家（地區）不同醫保模式及改革經驗教訓，為實現這一目標作出積極貢獻。“全國一流、全省領先”是市委提出的對標深圳等先進城市的要求，是基于青島醫保多年來實現多項改革全國率先的考量，也是老醫保人創新進取、不懈奮斗的結果。新組建的醫保系統只能前進，創造新佳績，不能滿足現狀。之所以把“青島特色”作為目標定位的落腳點，是因為它與黨的十九大提出的我國醫療保障體系建設的“中國特色”完全契合，符合國家目標的要求；還因為“青島特色”這個目標定位符合立足市情、從實際出發這一發展的內在邏輯，是基于青島醫保20年改革創新實踐經驗的總結。劉衛國用堅定的語氣說：“立足市情既是過去20年，也應該是新時代醫療保障制度改革發展的出發點。在立足市情的基礎上，我們還提出立足實踐、立足創新。其中，立足市情是基礎，立足實踐是路徑，立足創新是動力。‘三個立足’有著不可分割的內在邏輯關聯性，共同推動青島特色醫療保障體系的高質量發展。”

青島醫保20年實踐路徑

經過20年的不懈探索，到2018年，青島建成“基本醫保+大病保險+補充醫保+醫療救助”的多層次醫療保障體系和長期護理保險制度，織就了一張保基本、兜底線、促公平的民生保障網。2018年，青島市醫療和生育保險收入260 余億元，支出210 余億元，全市醫保參保人數超過860 萬人，基本實現全覆蓋，醫療保障待遇穩定在較高水平。“這一成就的取得，是在黨和政府的決策部署指引下，一以貫之地堅持立足市情、立足實踐、立足創新的結果。‘三個立足’是打造青島特色醫保并實現多項‘率先’的可靠之道。”這是劉衛國總結20年醫保改革實踐經驗得出的結論和體會，他還用大量實例做了說明，因篇幅所限，這里僅簡述兩例。

實例一：2005年青島率先推動的醫保和社區衛生服務的有機結合，就源于“三個立足”。當時的市情是社區醫療機構發展乏力，公立機構缺乏積極性，民營機構缺乏公平的市場競爭環境。為了給社區醫療機構注入活力，青島醫保創新思路和辦法，對公立社區醫療機構與民營社區醫療機構一視同仁地實施“三步走”舉措。第一步，醫保門診大病進社區；第二步，醫保家庭病床和老年醫療護理進社區；第三步，依托社區建立門診統籌。社區醫療機構稱這種做法為“雪中送炭”，送來了不少的項目，奠定了長效發展的基礎。目前，社區醫療機構特別是民營機構有了長足發展，醫保也有了穩定的業務平臺。

接著，青島醫保又實施了“新三步走”。第一步，用傾斜政策支持社區首診和雙向轉診；第二步，將門診統籌由成年居民擴大到各類居民和職工；第三步，讓社區民營醫療機構介入長期護理保險服務。社區醫療機構又稱這種做法為“錦上添花”。

當不少地方至今仍在為社區醫療機構門庭冷落的局面難以改變而一籌莫展時，青島通過兩個“三步走”舉措的創新，形成了以民營社區醫療機構為主體的超千家社區醫療服務體系，率先建成社區首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。到2018年底，全市開展醫保統籌結算業務的社區醫療機構共有1187 家。其中，民營社區醫療機構997 家，占84%；公立社區醫療機構190 家，占16%。2018年度，全市門診統籌、門診大病兩個項目在社區醫療機構結算2203 萬人次以上，醫療總費用26.2 億，統籌基金撥付18.8 億，其中社區民營醫療機構14 億，占75%。全市860 多萬參保人員中，在社區醫療機構簽約家庭醫生和門診統籌的達560 萬人，總簽約率65%以上，有82%的退休人員和居民醫保成年人簽約家庭醫生。基本醫療服務的可及性大大提升，全市參保人員獲得感同步增加。

實例二：2012年7月青島首創的長期醫療護理保險試點，亦源于“三個立足”。從市情看，早在1987年，青島就進入了人口老齡化社會，到2011年底，全市60 周歲以上老年人口達132.7 萬，占總人口的17.3%。其中，需要照護的失能和半失能者達25 萬余人。現行醫保政策和制度已遠遠滿足不了社會需求，許多失能失智的職工醫保參保人員因生活不能自理，子女又因工作難以照顧，便長期住在醫院，給醫保基金的安全運行帶來沉重壓力。建立長期護理保險制度勢在必行。

雖然當時大陸無先例，但老百姓有需求、市委市政府支持、醫保人勇于探索，這些因素促成了青島長期護理保險試點率先自發啟動實施。2017年青島又率先將失智老人納入保障范圍，2018年率先實施了具有創新意義的整合式新型護理保險制度，獲得了中國地方政府最佳創新實踐獎。

經過多年的發展，青島已建立起以解決職工長期醫療護理和生活照料問題、解決居民長期醫療護理問題為切入點，以失能失智人員照護需求為導向，以整合式照護服務為主線，構建起保障內容多層次、籌資渠道多元化、服務提供精細化、質量管理標準化、經辦全程信息化的整合式新型護理保險制度。

目前青島長護險已實現城鄉全覆蓋，惠及全市860 多萬城鄉參保人；累計已有6 萬多名重度失能失智人員享受待遇，共支付長護險資金16 億元，成為增加人民群眾幸福感的一項重要制度安排。

劉衛國堅定地表示，“三個立足”改革之道，因其因地制宜，更容易得到方方面面的認可和支持，并收到預期效果。守正創新，就是要在篤守“三個立足”這一正道上永不懈怠，勇于創新，打造青島特色醫保。

新時代青島醫保發展之道

談到醫保局組建后的改革發展思路，劉衛國介紹說，青島市醫保局黨組提出“瞄準總目標、找準新定位，統籌推進機制再創新、改革再深化、事業再發展”的思路。之所以強調這三個“再”，旨在讓全市醫保系統明確堅守與創新的關系，增強守正創新的理念，充分發揮新時代醫療保障在醫改中的基礎性作用、醫療資源配置的引導作用、醫療事業和健康產業高質量發展的促進作用、人民群眾醫療健康的保障支撐作用。新醫保局組建后，務必再接再厲，一以貫之地堅守20年醫保改革發展中“三個立足”的成功之道，堅守社會醫療保險的基本原理、基本方針、基本制度。歸根結底，旨在堅守黨的十九大提出的按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系這個總目標總要求。可以說，黨的十九大提出的這個總目標和總要求理解透了，堅持好了，才算守正，篤守這個正道就是開創新局、才能開創新局。這是新時代醫療保障守正創新的核心要義所在。

接著，劉衛國介紹了新醫保局組建后堅持守正創新的具體做法。青島市醫保局黨組根據國家醫療保障制度頂層設計的總體要求和部署，結合本市醫保實際，提出2019年的總體思路和目標任務是“緊扣建立完善青島特色多層次醫療保障體系”這條主線，瞄準建設惠民醫保、智慧醫保、誠信醫保“三大目標”，開展打擊欺詐騙保、深化支付方式改革、加快信息平臺建設等七大攻堅戰，實施典型示范引領、干部素質能力提升、反“圍獵”正風肅紀等三大支撐保障工程，簡稱“1373”改革創新攻堅任務。為了便于操作落實，解決怎樣守正創新的問題，青島市醫保局對上述目標任務提出了具體化和數字化的要求。

例如，要求全市醫保系統“主動對標先進，努力趕超先進”。根據青島市委統一要求，提出對標深圳醫保，虛心向深圳等先進城市學習，并努力趕超；針對深化支付方式改革攻堅戰，深入推進DRG 國家試點，推行按區域人頭包干付費，實行多元復合式支付方式，促進分級診療體系建設；針對智慧醫保目標，高標準建設醫保信息系統，大力推行“全程網辦、全市通辦、就近辦、秒辦”，要求今年實現醫保對外服務事項確保100%“一次性辦好”，零跑腿率達到95%，到2020年基本建成“青島特色”醫保經辦服務標準體系；針對打好居民醫保可持續發展攻堅戰目標，將嚴守保基本的定位、合理確定居民醫保籌資水平和待遇水平作為著力點，并將財政補助標準和個人繳費標準穩定在2:1 左右作為量化目標；針對打擊欺詐騙保攻堅戰，做好創新醫保基金監管方式國家試點，實現定點醫藥機構檢查、舉報線索復查、智能監控三個“全覆蓋”目標；針對打好醫藥價格和招采攻堅戰，建立全市公立醫院藥械采購聯合體和周邊五市招采聯盟，取消公立醫療機構醫用耗材加成，調整醫療服務價格，擠水分、調結構；實施反“圍獵”正風肅紀工程，將政策制定、待遇支付、醫藥采購、協議定點、窗口服務、基金監管等列為六大廉政風險點，加強重點管控，加快完善相關制度體系和防控措施，扎緊制度籠子，履行好全面從嚴管黨治黨責任和黨風廉政建設責任；以深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育為契機，全力打造市場化、法治化、專業化、開放型醫保干部隊伍，建設新時代醫保鐵軍；努力創造新業績、培育新亮點，爭取在長期護理保險等方面持續走在前列，積極提供地方實踐樣板。

劉衛國認為，守正創新是穩中求進總基調的要求，是醫保改革發展的內在邏輯。既要弄明白守正守什么、創新創什么這個前提問題，也需要搞清楚怎么守和怎么創的問題。作為市級統籌城市，提出量化的、具體的目標任務，正是解決守正創新的路徑，也是實施醫保精準治理的要求。

近年來，青島市大力扶持民營照護機構發展，讓社會力量成為長期照護服務體系的主體。該市堅持公立、民營一視同仁，建立市場化競爭機制，通過政策扶持，鼓勵引導醫療機構承擔長護保險業務。穩定持續的資金注入，撬動了社會資源向養老照護領域配置。通過鼓勵民營養老機構內設醫療機構，為在院參保人提供專業化護理服務，鼓勵社區醫療機構開展上門居家照護，促進社區民營照護機構的發展。目前，民營機構承擔業務量占98%以上，成為照護服務的主力。這是青島長護保險形成良性發展和保持競爭活力的關鍵。

青島市7年的數據顯示，需要照護的老人帶病率98%以上。為此，青島市基于對美國華人社區興起的“老人全包式照護服務”、日本介護保險2025年規劃目標“發展全人醫療及社會照護整合系統”、我國臺灣地區長照2016年啟動的整合式照護服務試點項目等的思考和借鑒，堅持以需求為中心，基于整合資源和效率提升考慮，對保障內容和服務資源進行有機整合，實行整合式照護模式，并規定享受護理保險待遇期間不享受醫療保險待遇，實現與醫療保險既厘清邊界又有序銜接，這是青島長護保險制度設計和運行的一個鮮明特點。

——摘自廖化《青島：探索長護保險的先行者》（中國醫療保險，2019年第10 期）