主動脈夾層破裂致死的醫療糾紛回顧性分析

鄭錦平，羅光華，2，鄭 大，成建定

（1.中山大學法醫鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.廣東司法警官職業學院，廣東廣州 510520）

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于血液通過主動脈管壁內膜破口進入動脈壁中層形成血腫，并延伸剝離而引起的嚴重心血管急癥[1]。根據動脈瘤壓迫或侵犯鄰近器官和組織的不同，臨床表現各異，易造成誤診或漏診。該病死亡率高，預后差，常在臨床上引起醫療糾紛。本文對114例主動脈夾層破裂致死案例進行回顧性研究，以期為臨床防治和醫療損害鑒定提供參考。

1 資料與方法

1.1對象

114例主動脈夾層破裂致死案例均來源于中山大學法醫鑒定中心受理的案件。所有案件均存在醫療糾紛、經系統解剖、法醫病理學鑒定確認為主動脈夾層破裂致死。

1.2方法

收集死者性別、年齡、就診到死亡時間、臨床表現、醫院等級、醫方過錯責任等信息，并對其進行回顧性分析。

2 結果

2.1 性別與年齡

114例中，男性90例，女性24例。年齡段分布:20歲以下 2例，21～30歲 13例，31～40歲 34例，41～50歲 39例，51～60歲 18例，61～70歲 8例。

2.2 就診到死亡時間

24 h內死亡 83例，1～3 d死亡 17例，4～7 d死亡9例，1周后死亡5例。

2.3 臨床表現

114例主動脈夾層破裂致死的案例中，表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀的64例；表現為胸背部疼痛的21例；表現為腰痛、雙下肢乏力共17例；表現為頭暈、頭痛的5例；表現為喉嚨不適、牙痛的3例；孕產婦分娩過程中死亡的3例；未能描述具體不適癥狀的1例。

2.4 醫院等級及醫師資質

發生在三級甲等醫院的案例為31例；發生在二級醫院的有29例；發生在基層醫院及個體診所的有50例；非法行醫的有4例。首診醫師為低年資醫師的案例占87.7%。

2.5 醫方過錯責任（含誤診、病情延誤等情況）

114例案例中，能夠確診、疑診為主動脈夾層的15例，誤診的99例，誤診案例占全部案例的86.8%；其中誤診為消化道疾病、泌尿系疾病、心肌梗死的分別占總誤診案例的64.4%、15%、10%；由于醫方延誤病情致死的占1.7%，誤診多發生在基層醫院及私人診所。醫療損害鑒定中，認定為主要責任的占4.4%，同等責任6.7%，次要責任9.8%；輕微責任或無責79.1%。

3 討論

3.1 產生醫療糾紛原因

3.1.1 疾病本身特點

本研究中，主動脈夾層患者疼痛部位發生在腹部、胸部、背部共占89.5%，其他癥狀還表現為頭暈、頭痛、雙下肢乏力、喉嚨不適感等；患者就診到死亡時間在24 h內者占72.8%；臨床誤診率為86.8%。以上數據提示主動脈夾層臨床表現復雜，癥狀涉及多系統，不具有特異性，加之起病急、病情兇險、進展快，故極易誤診、漏診[2]。

3.1.2 醫方因素

（1）根據臨床診斷的基本原則，選擇第一診斷時應首先考慮常見病，多發病。由于主動脈夾層臨床表現各異，多以胸、腹、腰背痛表現為主，首診醫師受習慣性思維影響，首先考慮胃炎、胰腺炎、心肌梗死、腎結石等常見病、多發病，從而誤診、漏診。

（2）多數主動脈夾層患者在就診24 h內死亡，在就診過程中留給臨床醫師對疾病進行診斷和鑒別診斷的時間有限，故未能在有限時間內明確診斷。

（3）非心血管專科醫師及基層臨床醫師對本病的認識及臨床經驗缺乏，忽視該病的疼痛具有一定的延伸性，問診及查體不詳細，未能進一步完善輔助檢查、綜合分析，最終導致誤診、誤治，延誤搶救時機[3-4]。

（4）主動脈夾層的診斷有賴于主動脈造影、CT增強掃描、磁共振成像（MRI）和超聲心動圖檢查[5]。由于基層醫院缺乏相關的影像學檢查儀器，故對疾病的確診存在難度。

3.1.3 患方因素

（1）主動脈夾層患者起病急，進展迅速，家屬難以接受家庭成員突然死亡。（2）個別患者在醫院補液中死亡，患者家屬考慮存在藥物過敏等因素致死，認為醫方未對被鑒定人進行皮試，使用致使被鑒定人過敏的藥物。（3）在本研究中，發生主動脈夾層破裂死亡的以男性為主，年齡30～50歲的為73例，占總案例64.0%，此類死者為青壯年，正是家庭中經濟來源的主力，其死亡對家庭經濟沖擊大，也是產生糾紛的重要原因之一。

3.2 解決方案

3.2.1 針對疾病本身方案

在本研究中，主動脈夾層疼痛部位發生在腹部、胸部、背部共占89.5%，表現為牙痛的1例。鑒于疼痛癥狀在主動脈夾層臨床表現和疾病識別中的重要作用，且其疼痛具有放射性特點，建議臨床醫生、特別是急診醫生在對待患者臍部以上、下頜以下部位的劇烈疼痛，除考慮相關部位的常見病、多發病外，均應注意完善相關檢查，以排除致命性的主動脈夾層，減少誤診、漏診，避免類似醫療糾紛案件發生。

3.2.2 針對醫方因素方案

（1）在本研究中，發生在三級甲等、二級醫院的主動脈夾層破裂死亡案例共60例，而確診或疑診主動脈夾層的僅15例，大多數案例中接診醫師未考慮主動脈夾層可能，說明急（門）診醫師對本病的診斷和鑒別診斷能力有待提高。提高自身基本功，加強對主動脈夾層的認識并運用到臨床實踐中去，是避免發生醫療糾紛的有效途徑。

（2）對于主動脈夾層的診斷，需要扎實的醫學理論知識及臨床經驗。涉及醫療糾紛的主動脈夾層案例的首診醫師多為低年資的急診醫師或基層醫師，為提高基層和一線醫師對主動脈夾層疾病的專項診療水平，降低醫療風險，減少該類醫療糾紛事件的發生率，建議省級衛生行政部門定期組織由技術力量較強、臨床經驗豐富的（如醫學院校附屬醫院、省級醫院等）心血管專科教授對急診醫師及基層醫師進行培訓，加強對主動脈夾層的認識及提高診療水平。

（3）加大對基層醫院的經濟支持和醫療硬件設施投入（如配備彩超、CT等），并對影像醫師進行培訓，從而提高主動脈夾層診斷率，使患者得到及時診治，降低死亡率。

3.2.3 針對患方因素方案

（1）醫方應有積極處理醫患矛盾糾紛的態度和方法:如上所述，主動脈夾層患者多為青壯年男性，病情突發、進展迅速，往往在疾病未獲診斷的情況下猝死，故患者死亡后，家屬大多無法理解和接受、情緒激動，對醫務人員進行責難或“討說法”甚至“醫鬧”的事件時有發生。而涉事醫務人員迫于病人“人多勢眾”的壓力或害怕“說多錯多”，對待病人的質詢，往往采取回避、遮掩甚至推諉的做法，這種做法無疑加重患方的疑慮和不信任，使矛盾進一步擴大化，不利于事情的處理。正確的做法是:①一旦出現矛盾應積極主動的配合患方取證，比如第一時間復印和封存病歷、尸體解剖檢驗知情同意告知等；②正面回應問題，對病情的進展、診斷、治療作出科學合理的解釋，并主動向患方提出合理解決問題的途徑，比如雙方和談、第三方調解，訴訟等。③要充分認識到患方在醫療行為中享有的知情、同意、選擇權，無論醫方是否存在過錯，都應客觀坦誠的對待病人的質疑，將診療過程中所采取的診療行為如實告知患方，盡可能得打消患方疑慮，力求取得患方的信任和諒解，爭取將事件控制在院內解決。

（2）對于因患者死亡引發的醫療糾紛案件，首先需明確死亡原因，在明確死亡原因的基礎才能進一步分析醫院是否存在過錯及過錯和死亡后果之間的因果關系。因此，為正確處理醫患矛盾和糾紛，在患者死亡后，醫方應及時、詳細地向患者家屬說明尸體解剖和死因鑒定的重要性，并簽署知情同意書，同意對患者進行死因鑒定，以明確死因。一方面結合病理解剖確定真實死因，有利于臨床醫生總結經驗教訓、提高診療水平；另一方面一旦發生糾紛，客觀的死因鑒定也有利于后續的司法鑒定活動順利進行。

（3）由于患者家屬大多數不具備醫學知識，對疾病的發生、發展及預后不能理解，加上對醫方的不信任心理，很容易將患者死亡的責任完全推向醫方。此時醫方千萬不可激化矛盾，應主動站在患方立場考慮問題，比如:建議患者家屬在死因鑒定結果出來后向自己信任的第三方醫院或專家進行醫學咨詢，以便于患者家屬了解患者病情，建立醫患相互理解和信任基礎。

（4）充分發揮醫調委作用:若患者家屬通過上述途徑仍然對醫療過程心存疑慮或對醫學專業解釋無法理解，可建議其尋求第三方公益組織“醫患糾紛人民調解委員會”幫助，醫調委介入調解既可緩解醫患雙方的對抗性，避免和減少群體性事件和惡性傷醫事件的發生，促進醫患關系的和諧，維護醫院的正常診療秩序，又減輕了訴訟壓力，節約了司法成本。大部分醫患糾紛可通過此種途徑調解成功[6]。

（5）對于無法調解的醫患矛盾，建議通過訴訟程序、委托司法鑒定機構進行醫療損害鑒定，科學分析，劃分責任。由于醫療損害案件醫患雙方沖突較大，專業性強，涉及多學科的臨床專業知識，在委托鑒定時應盡量選擇技術力量較強的司法鑒定機構（如醫學高校內設鑒定機構）進行鑒定，提高鑒定意見的公信力，從專業角度解除患方疑慮，促使醫患矛盾通過司法途徑解決，避免醫鬧事件發生。

3.3 醫療損害鑒定中需注意的問題

主動脈夾層是一種局限性、不可復原的疾病，其自然病程預后較差，未經治療的病人發病初24 h內每小時死亡約1%，半數以上1周內死亡，70%病人2周內死亡[7]。針對主動脈夾層的醫療損害案件，司法鑒定人在鑒定及責任比例劃分過程中，應注意以下幾個因素:被鑒定人就診到死亡時間的長短；被鑒定人癥狀是否典型；醫方是否針對被鑒定人的癥狀體征，結合實驗室檢查、影像學檢查進行疾病的鑒別診斷；醫療機構等級和本地區平均醫療水平。

根據以上因素，建議涉及主動脈夾層破裂死亡的醫療損害責任劃分原則如下:（1）被鑒定人就診到死亡時間在24h內而未能確診的案例，建議認定醫方無責。理由:被鑒定人就診時間短，病情發展迅速，臨床醫師進行診治的時間極其有限。（2）被鑒定人就診3 d仍未能確診的案例，建議認定醫方的診療行為與被鑒定人死亡存在輕微因果關系。理由:被鑒定人就診時間較長，醫方有足夠的時間對疾病進行診斷及鑒別診斷，但由于對主動脈夾層疾病的認識不足，導致誤診、漏診，降低被鑒定人生存的可能性。（3）被鑒定人就診到死亡時間在7d仍未能確診的案例，建議至少認定醫方的診療行為與被鑒定人死亡存在次要因果關系。理由:被鑒定人就診時間長，醫方未能確診，提示醫方認識及臨床經驗缺乏，未能進一步完善檢查、綜合分析病情，延誤被鑒定人的治療。（4）其他:若被鑒定人癥狀不典型，如僅表現為牙痛、咽喉不適、雙下肢乏力等，建議酌情予以醫方減責。（5）綜合考慮醫院等級及醫師水平。由于國情需要，大部分基層醫院醫師只接受醫學大專的學習，畢業后沒有經過臨床規范化培訓就上崗，實際上并未掌握主動脈夾層等疑難危重癥的專業知識，同時，基層醫院亦缺乏相關的診療輔助檢查。在醫療糾紛鑒定中，不能完全以三級甲等醫院的要求來認定醫方的責任比例。鑒定人應根據涉事醫院的醫療機構等級和本地區平均醫療水平進行綜合判斷。

綜上所述，主動脈夾層臨床表現復雜，癥狀涉及多系統，不具有特異性，起病急、病情兇險、進展快，極易誤診、漏診，且死亡率高，預后差，常在臨床上引起醫療糾紛。除疾病本身的特點極易引起醫療糾紛外，患方醫學知識的缺乏及情感、經濟訴求、醫方診療水平及處理糾紛的態度等，均可使醫患矛盾惡化。通過以下措施可降低主動脈夾層疾病的相關醫療糾紛率:提高基層和一線醫師對主動脈夾層疾病的診療水平；加大對基層醫院的經濟支持和醫療硬件設施投入；醫方積極應對醫療糾紛，動員家屬同意進行客觀的死因鑒定；第三方中立機構如醫調委、司法鑒定機構的介入等。在主動脈夾層疾病的司法鑒定過程中，司法鑒定人應根據被鑒定人就診到死亡時間的長短；被鑒定人癥狀是否典型；醫方是否針對被鑒定人的癥狀體征，結合實驗室檢查、影像學檢查進行疾病的鑒別診斷；醫療機構等級和本地區平均醫療水平等進行診療行為過錯認定，綜合考慮主動脈夾層疾病的發展過程及醫療的不可預知性進行醫療過錯參與度劃分。