無創檢測方法預測中國良性前列腺增生患者急性尿潴留風險

王金亮 徐 丁 錢蘇波 朱云開 齊 雋

上海交通大學醫學院附屬新華醫院泌尿外科（上海 200092）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見的泌尿外科疾病之一，急性尿潴留（AUR）是BPH患者常見的并發癥之一，常導致25%～32%的患者需行手術切除前列腺[1]。但是，有急性尿潴留病史的患者行經尿道前列腺電切（TURP）的術后療效要比沒有急性尿潴留病史的患者差[2]。因此，如能準確預測BPH患者急性尿潴留風險，將對臨床幫助很大。近年來的研究發現，年齡、下尿路癥狀（LUTS）、尿流率、前列腺體積（PV）、膀胱內前列腺突出（IPP）、前列腺特異性抗原（PSA）以及膀胱質量（UEBW）都與急性尿潴留有關[3-6]，但目前并沒有一種有效的量化的工具可以預測急性尿潴留。本文擬通過對無創檢測方法獲得的數據進行組合，預測國內BPH患者急性尿潴留的風險。

對象與方法

一、對象

我科自2011年起開始建立BPH患者的隨訪數據庫，本研究收集了2011年3月至2012年12月于我院就診、并納入隨訪數據庫的患者，共225例。所有患者在入組時均收集了年齡、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）、PSA、游離PSA（fPSA）、經直腸前列腺超聲所測得的前列腺體積（PV）、移行區體積（TZV）、移行區指數（TZI）以及IPP。所有患者均經過4年的不定期隨訪。所有入組病人的治療采用中國泌尿外科診療指南推薦的標準治療：PV＜30mL的患者，應用α受體阻滯劑（多沙唑嗪、特拉唑嗪及坦洛新）單藥治療；PV＞30mL的患者，應用保列治+α受體阻滯劑聯合治療。如果患者的肛門指檢或超聲發現異常和PSA＞4ng/mL，需行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。

入選標準：年齡≥50歲，確診為BPH的患者；排除標準：年齡＜50歲，既往前列腺、膀胱及尿道手術史，既往前列腺癌、膀胱癌病史，以及尿道狹窄、神經源性膀胱、膀胱結石、腺性膀胱炎、急性前列腺炎、急慢性尿路感染和伴有糖尿病的患者。

二、方法

臨床資料與實驗室檢測：IPSS均在醫生指導下由患者獨立填寫完成，IPSS總分為7 個問題的總分相加，儲尿期（storage）評分為第2 、4 、7 項3個問題評分的總和，排尿期（voiding）評分為第3 、5 、6項3個問題評分的總和。其他臨床資料均為醫生詢問患者后填寫。早上6點采集空腹血用于檢測血清PSA及fPSA水平。

TRUS：采用西門子sequoia 512 型超聲儀，EV8C4S凸陣超聲探頭（頻率3-8MHz）。患者取左側臥位，探頭經潤滑后插入肛門，測量前列腺的前后徑、上下徑及橫徑。PV計算公式：0.52×前后徑×上下徑×橫徑。

所有數據資料均由2名醫生獨立錄入，并進行核對，如有不同經校正后重新錄入。所有TRUS 檢查均由一名經驗豐富的超聲科醫生進行。

三、統計學分析

我們運用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。所有計量資料均以平均數±標準差表示。對于兩組間的比較，若數據符合正態分布，將運用獨立樣本t檢驗，若數據不符合正態分布，將運用秩和檢驗。我們將運用判別分析得到預測前列腺增生患者急性尿潴留的公式。雙變量相關性分析將用于新建公式與各變量之間的相關性研究。所有統計學分析均以P＜0.05作為具有顯著性差異的標準。

結 果

225例患者的平均年齡為（71.95±7.17）歲，其中發生急性尿潴留的患者42人，未發生急性尿潴留的患者183人，入組患者其余的基本信息，見表1。將入組患者根據有無急性尿潴留分為兩組：尿潴留組與非尿潴留組。由表2可以發現，除了年齡和排尿期評分，急性尿潴留組患者的其余指標均顯著高于非尿潴留組（P＜0.05，P＜0.001），特別是血清PSA, fPSA,PV, TZV, TZI以及IPP，兩組比較P值均＜0.001。通過判別分析，我們得到了預測急性尿潴留風險的計算公式：0.558×PSA+0.737×PV，ROC曲線下面積為0.885（95%可信區間0.832-0.939），明顯高于PV，TZV，TZI以及PSA各自預測急性尿潴留風險的曲線下面積（圖1）。將風險預測模型的閾值設定為62.8時，敏感度81%，特異度84.4%。通過spearman相關性檢驗，我們發現風險預測模型與IPSS（r=0.193）、儲尿期評分（r=0.232）、排尿期評分（r=0.159）、PSA（r=0.539）、fPSA（0.445）、PV（r=0.989）、TZV（r=0.957）、TZI（r=0.716）和IPP（r=0.581）均存在顯著相關性，特別是與PV有很強的相關性。

表1 入組患者的基本資料（,n=225）

表1 入組患者的基本資料（,n=225）

(mL) TZI IPP(mm)71.95±7.17 16.44±8.39 7.28±4.06 6.89±4.49 3.79±1.10 6.08±7.48 1.36±1.62 62.74±32.25 37.74±26.49 0.55±0.14 9.16±8.95年齡(歲) 總TZV IPSS評分(分)儲尿期 排尿期QoL評分(分)PSA(ng/mL)fPSA(ng/mL)PV(mL)

表2 尿潴留組與非尿潴留組各參數的比較（）

表2 尿潴留組與非尿潴留組各參數的比較（）

注： IPSS為國際前列腺癥狀評分, QoL為生活質量評分, PSA為血清前列腺特異性抗原, fPSA為游離PSA, PV為前列腺體積, TZV為移行區體積, TZI為移行區比值, IPP為膀胱內前列腺突出, BOOI為膀胱出口梗阻指數, Pdet@Qmax為最大尿流率時逼尿肌壓力, Qmax為最大尿流率

年齡(歲) 總IPSS評分(分)儲尿期 排尿期QoL(分)PSA(ng/mL)(ml/s)尿潴留(n=42) 94.67±29.02 63.50±26.51 0.65±0.12 14.62±10.44 66.1±29.85 78.34±28.98 6.14±4.21非尿潴留(n=183) 52.26±25.77 29.29±20.38 0.51±0.14 7.38±7.64 73.5±35.94 86.95±30.85 8.23±12.95 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.333 0.205 0.237 fPSA(ng/mL)尿潴留組(n=42) 73.64±7.64 19.55±8.91 8.57±4.37 8.12±4.67 4.12±1.17 12.53±11.42 2.39±2.62非尿潴留組(n=183) 71.40±6.95 15.42±7.99 6.85±3.88 6.49±4.37 3.68±1.06 3.97±3.75 0.80±0.80 P 值 0.078 0.010 0.026 0.051 0.035 ＜0.001 ＜0.001 PV(mL)(mL) TZI IPP TZV(mm) BOOI Pdet@Qmax(cmH2O)Qmax

圖1 急性尿潴留風險預測模型與PSA、PV、TZV、TZI預測急性尿潴留準確度的比較

討 論

BPH是一種進展性疾病，如不進行治療，前列腺體積會隨著年齡而逐漸增大，也會導致一些嚴重的并發癥[7]。急性尿潴留是BPH最重要的急性并發癥之一。在本次研究中，患者的平均年齡為71.95歲，4年內急性尿潴留的發生率為14.7%，明顯高于發達國家的類似研究，如McConnell等[8]和John等[9]著名的PLESS研究和MTOPS研究。可能是由于發達國家與發展中國家的文化程度與經濟條件的差異，一般在發達國家，90%以上的患者會因下尿路癥狀前往醫院就診，得到有效治療后出現并發癥的概率大大降低；而在發展中國家，許多患者等到癥狀十分嚴重，甚至出現一些并發癥時才前往醫院就診，導致隨訪中出現并發癥的概率明顯升高[10]。

發生急性尿潴留的機制可能為前列腺增大引起的長期下尿路梗阻導致膀胱壁缺血、膠原纖維增生以及神經肌肉組織的改變[11-13]，加上一些誘發因素，如大量飲酒、久坐等導致膀胱過度充盈，就可能造成急性尿潴留的發生[14]。但是到目前為止，急性尿潴留的確切病因還不十分清楚[15]。近年來，IPSS評分、QoL評分、血清PSA及fPSA檢測，以及經直腸前列腺超聲等無創檢測項目已在我院成為BPH患者的常規檢查，我科建立BPH患者數據庫時也包括上述資料，因此可以利用上述無創檢測項目建立計算公式預測急性尿潴留。在本次研究中，我們發現血清PSA水平以及PV是預測急性尿潴留的重要指標。

PV的增大主要是由于移行區體積的增生[16]。Greene等發現有臨床癥狀的BPH患者的移行區體積要大于無臨床癥狀的患者[17]。Milonas等發現TZI是TURP術后發生急性尿潴留的獨立預測因子[18]。Kurita等發現TZI是比PV更好的預測急性尿潴留的指標[19]。在本次研究中，PV、TZI以及移行區指數均顯著高于上述研究，而通過判別分析得到的計算公式中只包含血清PSA水平以及前列腺體積。雖然計算公式與移行區體積和移行區指數具有顯著相關性，但與前列腺體積的相關性更強。本文的研究結果與上述文獻有異，本文的研究表明前列腺體積在膀胱出口梗阻（BOO）的發生發展中仍然起到十分重要的作用。Jacobsen等的研究發現前列腺體積大于30mL的患者發生急性尿潴留的風險是那些前列腺體積小于30mL的患者的4倍[20]。Alan等報道[21]，經典的坎貝爾泌尿外科學指出，前列腺增生最初是移行區增生所致，但是前列腺中葉的增生也可導致膀胱出口梗阻，而增生的中葉主要起源于尿道旁腺，而非移行區組織[21]。當前列腺體積較大時，膀胱出口梗阻除了由移行區體積增生所致，還可以由中葉增生所致。這可以解釋為何在本次研究中的計算公式包含前列腺體積，而不是移行區體積。

BPH患者中，PSA升高除了需要排除前列腺癌之外，還提示存在膀胱出口梗阻[22]。此外，血清PSA的濃度也與急性尿潴留的風險相關。因此，血清PSA濃度也在選擇治療方案時起到重要作用[23]。急性尿潴留患者血清PSA濃度升高是由于前列腺組織缺血、壞死所導致的[24]。還有一些文獻也證明PSA可以預測急性尿潴留的發生，是提示BPH進展的重要指標[3,25]。因此，van Renterghem等建議PSA升高的BPH患者應盡早行手術治療，因為PSA升高提示存在膀胱出口梗阻[26]。在本次研究中也發現PSA與急性尿潴留的發生具有顯著相關性，與上述研究的結果一致。

急性尿潴留組患者的IPSS、儲尿期評分以及QoL與無尿潴留組患者具有顯著差異，也與急性尿潴留預測公式存在顯著相關性，但相關程度明顯不如PSA以及前列腺體積。可能是由于這些指標受主觀影響程度大，不能很好的用于評估膀胱出口梗阻的程度。有文獻指出，主觀癥狀的嚴重程度可以預測BPH相關手術的效果，但不能預測急性尿潴留的發生。因為急性尿潴留的發生不受患者、醫生或者他們溝通的影響[25]。與西方國家不同，我國許多老年男性對于下尿路癥狀有很高的耐受能力。入組本次研究的許多患者，認為下尿路癥狀是由年齡增大，而不是BPH引起的，即使已經發生了急性尿潴留。因此，對于這些患者而言，IPSS以及QoL評分可能與真實情況不符。

本次研究還存在如下不足：（1）未將患者的生活習慣納入，如煙酒史、飲食習慣、作息時間和運動量等，這些生活習慣也有可能影響BPH的進展[27]。（2）本次研究為單中心研究，還需要進行多中心大樣本的前瞻性研究，納入更多變量，可以對急性尿潴留的預測公式進行改進，使得準確度進一步提高。

結 論

本次研究得出了中國BPH患者急性尿潴留風險預測的計算公式：0.558×PSA+0.737×PV，這樣可以方便地在門診和病房使用，若計算結果大于62.8，表明患者有很高的概率發生急性尿潴留。對于這些患者可以推薦更加積極的治療。