醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的探究

鄢雪鵬　萬雪　唐文靜　鄧盛木

摘要：隨著醫(yī)學教育改革的不斷深入，對醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。本文旨在通過對現(xiàn)有的國內外醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的研究，結合臨床調查，為求進一步探究一種系統(tǒng)的、客觀的能夠提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式。

關鍵詞：醫(yī)學生；醫(yī)患溝通能力；培養(yǎng)模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）04-0067-03

隨著時代的發(fā)展，我國的醫(yī)學模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，醫(yī)患關系也由以醫(yī)生為中心逐漸演變?yōu)橐曰颊邽橹行模諠u復雜且緊張。醫(yī)患關系已經成為輿論關注的焦點。

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學生成為一名合格醫(yī)生的必備技能之一，醫(yī)學生作為醫(yī)療行業(yè)的儲備力量，必須做到專業(yè)知識與溝通能力并重，能有效解決臨床上的突發(fā)問題。就現(xiàn)狀而言，醫(yī)學生在臨床上的醫(yī)患溝通能力幾乎為零，因此建立并完善醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式刻不容緩。

一、國內外醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀

1.國外現(xiàn)狀。醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在世界各地的醫(yī)學院校都占有重要地位。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》就曾指出，所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴與同情應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)[1]。西方醫(yī)學院校專門開設醫(yī)患溝通系列課程，重點培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力。美國醫(yī)學院校認為醫(yī)學生必須具備醫(yī)患溝通能力；英國醫(yī)學會也在1987年也已經將對醫(yī)生溝通能力的評估作為醫(yī)生資格考試的一部分。國外醫(yī)學院校的醫(yī)患溝通教育概括起來有以下4個特點：制定交流技能培養(yǎng)的目標；開設醫(yī)患溝通教育專門課程；運用不同的教學方法；對溝通能力進行評估[2]。

基于國外的醫(yī)療模式較為完善，其醫(yī)患溝通模式在其本地發(fā)展較為理想。但這些模式并不全部適合于中國的醫(yī)患溝通模式，國內的醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式可以適當借鑒國外的經驗，再結合國內實際情況制定出適合我國的醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式。

2.國內現(xiàn)狀。近幾年，醫(yī)患溝通問題逐漸成為我國醫(yī)學教育界關注的重點，并成為醫(yī)患關系研究的主題，但是以往的主要研究集中于醫(yī)患溝通的基本途徑，包括語言溝通、語言修養(yǎng)、語言藝術以及醫(yī)患溝通的技巧等，而對于醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的系統(tǒng)論述還是一個空白。所以，醫(yī)學生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式應該主要針對以下幾個方面進行改革和調整。

第一，醫(yī)患溝通培訓的內容。國內醫(yī)學院校的課程設置上，普遍存在著“三重三輕”的現(xiàn)象，即在校理論學習重自然科學而輕人文科學知識、醫(yī)院臨床學習重操作性而輕非技術性的醫(yī)患溝通、各類考試重操作技術考核而輕溝通技能評估。在實習帶教過程中，對于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)沒有完善的考評制度，仍強調臨床知識、技能的學習。

第二，醫(yī)患溝通模式的選擇。我國現(xiàn)有的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式都是在嘗試借鑒國外的經典案例，但由于國內外醫(yī)療體系和社會體系的不同，導致現(xiàn)有的模式在我國的試行階段存在一定的片面性，如E4模式是以醫(yī)護人員為主的臨床醫(yī)患溝通實踐模式，而并不針對于醫(yī)學生的培養(yǎng)教育；雖然卡爾加里——劍橋觀察指南用于醫(yī)學生的醫(yī)患溝通臨床教學，但是僅能在小部分的醫(yī)學生間推廣，不能作為一種系統(tǒng)、全面的培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式；還有SEGUE模式主要用于醫(yī)患溝通技能的評價而并非培養(yǎng)。這些模式缺乏通用性，難以在我國廣泛應用。張麗等[3]提出的實習醫(yī)學生“三段漸進式”培養(yǎng)模式，即在校培養(yǎng)、臨床實習準備和臨床實戰(zhàn)培訓三個階段培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，筆者認為是一種較為成熟的方向。陳國棟[4]等也提出“不斷線”教育模式，更是將醫(yī)學生細分為大一、大三、見習、實習、研究生以及住院醫(yī)師培養(yǎng)五個階段。但是這些模式只從時間（縱向）上提出了培養(yǎng)模式，忽略了醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的橫向模式，即空間方向。

關于橫向的醫(yī)學生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式，目前還沒有相關研究系統(tǒng)地提出這一觀點，而筆者認為橫向模式主要體現(xiàn)在醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的領域上。可以發(fā)現(xiàn)，越來越多的醫(yī)學院校都已經開始將醫(yī)學生的培訓從傳統(tǒng)課堂轉移到醫(yī)院臨床教學，這是橫向培養(yǎng)的一個重要組成部分。隨著互聯(lián)網等新興科技的發(fā)展，醫(yī)學生的教育已經不局限于課堂、醫(yī)院，互聯(lián)網才是醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的新領域。

二、醫(yī)學生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式

關于醫(yī)患溝通的重要性、開展的必要性，前人之述備矣，在此，文本直接以醫(yī)學生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式的基本構架展開論述。

本文通過借鑒國內外經典案例、優(yōu)秀經驗，結合臨床實地調研，探索并建立一個系統(tǒng)、全面并能廣泛應用的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式——“井”字形醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式。這種新型的培養(yǎng)模式包括縱向“漸進式”培養(yǎng)計劃，即理論學習階段、臨床實習的準備階段、規(guī)范化培訓時的帶教階段以及臨床的自我經驗累積階段；橫向“多點式”培養(yǎng)計劃，即學校里模擬教學、醫(yī)院臨床培訓以及互聯(lián)網背景下的網絡平臺遠程教學和經驗分享等；縱向和橫向不是獨立的，而是像“井”字形一樣，縱橫交織貫穿在整個培訓的模式的始終。我們提出的理念是，改變現(xiàn)有的單向教學方式，創(chuàng)建共同參與的新型課堂；建立完善的醫(yī)患溝通能力考核評價，用于衡量、規(guī)范醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力，以達到提高醫(yī)學生溝通能力的教學目標；突破現(xiàn)有的教學模式，利用網絡教學整合碎片時間，更全面培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力。

1.“漸進式”培養(yǎng)計劃——不同時間段的培養(yǎng)方式。為了順應醫(yī)學教育改革的需要，我們將提高學生綜合能力為目標，以增強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力為核心，構建了“漸進式”培養(yǎng)計劃，即理論學習階段、臨床實習前的準備階段、規(guī)范化培訓時的帶教階段以及臨床的自我經驗累積階段。體現(xiàn)從理論到操作的應用，從認知到實踐的改變，從實習準備到臨床實戰(zhàn)的“漸進式”培養(yǎng)模式。

第一階段，理論學習階段。雖然專業(yè)知識是為臨床上醫(yī)學生、醫(yī)生專業(yè)自信的有效保障，但是必須改變目前醫(yī)學院校課程教學重自然科學而輕人文科學知識的現(xiàn)狀，盡可能地達到專業(yè)知識和人文知識有效的平衡。對于沒有開設醫(yī)患溝通課程的院校，積極開設醫(yī)患溝通技能培訓課程；在已經開設醫(yī)患溝通課程的院校，積極完善教學方式；在專業(yè)課的過程中，老師也應該適當引入一些處理醫(yī)患溝通的經典教學案例，潛移默化地提高醫(yī)學生的醫(yī)患關系能力。醫(yī)學生也應該盡早地嘗試主動接觸病人，主要是參觀學習，可以了解真實的醫(yī)療環(huán)境以及培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維意識。

第二階段，臨床實習的準備階段。此階段為醫(yī)德教育理論與實踐教育相結合階段，是醫(yī)學生面對醫(yī)患溝通的重要一環(huán)，請具有豐富醫(yī)患溝通經驗的老師或專家舉辦專題講座、討論會對學生進行培訓，針對醫(yī)學生在臨床時可能面對的醫(yī)患溝通問題提出一些意見和建議。積極組織學生開展見習活動，并在完成見習過程后組織研討會，對本次見習活動做有效總結。

第三階段，實習及規(guī)范化培訓時的帶教階段。實習是醫(yī)學生面臨醫(yī)患溝通的首戰(zhàn)，這個階段的醫(yī)學生幾乎沒有什么醫(yī)患溝通能力，因此經驗的傳承非常重要。實習階段仍然沿用導師制，導師帶領學生熟悉實習所在科室的環(huán)境、規(guī)章制度、常見疾病及各種醫(yī)患溝通記錄；在導師的指導后，實習學生需要獨立完成病歷和醫(yī)患溝通記錄；在臨床實踐中，導師應當鼓勵學生主動與病人接觸溝通，盡快掌握醫(yī)患溝通的技巧。

第四階段，臨床的自我經驗累積階段。有效的醫(yī)患溝通理論知識培訓、臨床前的醫(yī)患溝通技能考核、臨床時的經驗傳承和分享，都是醫(yī)學生成為一名合格的醫(yī)生的重要組成部分。醫(yī)生在不斷地面對病人的過程中，慢慢積累醫(yī)患溝通的經驗，然后再做一個經驗的分享者和傳承者，促進醫(yī)學生在醫(yī)患溝通能力的進步，形成有效的良性循環(huán)。

除此之外，考核是醫(yī)學教育中的重要內容，是提高學生學習積極性、約束學生學習行為的重要法寶，同時也是檢驗學生學習成果的重要手段。因此，在發(fā)展多樣的教學方式的同時，也要建立完善的醫(yī)患溝通技能考核機制，并將此作為一個醫(yī)學生是否合格，是否能夠踏入臨床的一個重要標準。例如，實習結束時出科考核或是實習評價制度都應該將醫(yī)患溝通能力考核作為重要的一個部分，作為一名醫(yī)學生是否能夠獨立面對、診療病人的能力的評判標準。

2.“多點式”培養(yǎng)計劃——不同地點的培養(yǎng)方式。隨著教育的改革，尤其是醫(yī)學教育，我們的教學地點已經不限于教室，為響應“早臨床、多臨床”的號召，醫(yī)學生應該更早地接觸臨床工作。因此，應當構建“多點式”醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的新模式，即在學校里的模擬教學、醫(yī)院的臨床培訓以及互聯(lián)網背景下的網絡平臺遠程教學和經驗分享等。新型的“互聯(lián)網+”模式具有的移動互聯(lián)、云計算、大數(shù)據等技術優(yōu)勢，能在一定程度上實現(xiàn)醫(yī)學教育資源的海量倍增、遠程服務、便捷共享、分析處理、實時反饋，能創(chuàng)新性地驅動醫(yī)學教育信息化的發(fā)展[5]。為醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)提供隨時隨地學習的平臺。

第一部分，學校里的模擬教學。學校仍然是醫(yī)學生學習的重要地點。因此改革學校的教學方法，是提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的重要途徑。梁棟[6]等認為，傳統(tǒng)的教學模式已經不能滿足當代教學的需要，無論是討論式教學、角色模擬還是經驗交流，都需要以學生為中心，調動學生自主學習的積極性。我們可以引進較為先進的教學方法，如以PBL教學法、CBL教學法、RBL教學法以及情景劇角色扮演等教學方式，創(chuàng)建師生共同參與型課堂，讓學生主動參與活動并掌握醫(yī)患溝通的基本理論、技巧。

第二部分，醫(yī)院的臨床培訓。醫(yī)院里臨床教學是醫(yī)學生鍛煉自己專業(yè)知識和溝通能力的最直接、也是最有有效的培訓方式。臨床教學讓醫(yī)學生直接面對患者，作為醫(yī)患溝通的其中的一方，在取得患者允許以及帶教老師的指導下，應該學會有效與患者溝通，并積累醫(yī)患溝通的經驗，為成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生打下堅實的基礎。醫(yī)學生在面對患者的過程中可以選擇不同的方式，比如一對一問診、多對一問診等多種方式。讓醫(yī)學生在親身實踐的過程中，學會并掌握醫(yī)患溝通的能力。

第三部分，網絡教學。新奇和整合是網絡教學的兩大優(yōu)勢。新奇體現(xiàn)在“互聯(lián)網+”教育作為一種新興教育剛開始進入大眾視野，容易被學生接受；整合體現(xiàn)在網絡教學可以有效串聯(lián)碎片化時間以增長學習的有效性。正是以此為突破點，改變醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的內容及形式，從傳統(tǒng)單一枯燥的授課模式，到全方位提升醫(yī)患溝通能力的效果。互聯(lián)網的高速發(fā)展也為醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式的改革帶來了新的契機，網絡教學平臺、虛擬現(xiàn)實技術和視頻課程等提供了豐富的教學資源，并突破了空間的限制，使得個性化教學和全方位互動成為可能[7]。

再次強調，“井”字形醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的兩個方面，“漸進式”和“多點式”的醫(yī)學生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式是相輔相成的，不是獨立存在的個體。醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的過程中，“多點式”醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式選擇不同教學地點、教學方式可以嵌合在縱向的時間主線上，更好地完善每一個教學階段的任務；反之，“漸進式”醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式根據醫(yī)學生學習知識的成長選擇更有效的培訓地點，共同構建一個系統(tǒng)的、全面的培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力的新模式。

三、未來的展望

目前來說，依靠量表測評醫(yī)患溝通能力還是研究醫(yī)患關系問題的主要發(fā)展方向，但是醫(yī)學生作為醫(yī)學知識、醫(yī)患溝通的受教者和未來的傳授者，探索醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式必然是未來醫(yī)患關系的重點方向。筆者正是本著這樣的觀念，再結合新世紀“互聯(lián)網+”的大背景之下，構建了一種線上線下、漸進式的“井”字形醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式，為了在提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力，為醫(yī)學生將來在臨床有效解決醫(yī)患溝通打下良好的基礎。

參考文獻：

[1]徐靜，向茜.淺談醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀及可能原因[J].教學刊，2016，（1）：58-59.

[2]陳小奇.醫(yī)學生醫(yī)患溝通教育的目標與模式研究[J].醫(yī)學教育探索，2008，7（9）.

[3]張麗，楊建華，劉安康.“三段漸進式”培養(yǎng)模式在臨床實習學生醫(yī)，溝通能力培養(yǎng)中的研究與實踐[J].佳木斯大學社會科學學報，2016，34（5）：192-198.

[4]陳國棟，李小艷，齊碩，等.淺析醫(yī)學生醫(yī)患溝通不斷線教育模式的構建[J].中國醫(yī)學倫理學，2018，31（1）：117-119.

[5]彭小青，沈守榮，張浩，蔣鐵斌，張一川，羅愛靜.“互聯(lián)網+”研究模式在醫(yī)學教育中的應用[J].中國醫(yī)學教育探索雜志，2017，16（8）：846-847.

[6]梁棟，李艷妮.高等醫(yī)學院校人文素質教育中醫(yī)患溝通知識的缺失及對策[J].福建醫(yī)科大學學報：社會科學版，2013，14（2）：48-51.

[7]劉麗萍，馮濤.臨床醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通能力調查及培養(yǎng)方法探究[J].重慶醫(yī)學，2016，45（13）：1866-2868.

Abstract：With the development of the medical education reform，students are required for high level of the Doctor-patient Communication Capability.To approach of the pattern which can raises the Doctor-Patient communication capability of medical students，the followings below aim to explore an objective and systematic training model based on the whole dissertations from the foreign and domestic websites，combining with clinical investigation.

Key words：medical students；Doctor-Patient communication capability；training model