清氣化痰湯治療小兒痰熱壅肺型哮喘的療效評價

陳竹 彭玉 張立文 龐平 鄭芝 陳娜

(1.貴陽中醫學院第二臨床醫學院兒科，貴州 貴陽 550001；2.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550025)

支氣管哮喘是兒科臨床常見病癥，近年來發病率逐年增加。支氣管哮喘反復發作可致氣道產生不可逆狹窄和氣道重塑，不僅影響兒童正常的學習和生活，病情嚴重還會危及兒童的生命安全。目前西醫在支氣管哮喘的治療中將激素作為首選治療藥物，大部分患兒在喘促癥狀上控制較為理想，但對咳嗽痰多、肺部痰鳴音難于消散等尚無很好的治療方法，且長期應用推薦劑量的糖皮質激素也可產生不同程度的不良反應，個別患兒即使吸入超過推薦劑量的糖皮質激素仍不能使哮喘癥狀完全控制。清氣化痰湯是全國著名老中醫黃建業教授根據兒童生理病理特點，運用“運脾瀉肺”理論治療兒童哮喘總結出的經驗方，用于痰熱壅肺型哮喘療效確切。為進一步評價清氣化痰湯治療痰熱壅肺型哮喘的有效性和安全性，探明其作用機制，我們進行了臨床研究，報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2017年3月就診于我院的門診患兒60例，其中男32例，占53%；女28例，占47%，均符合西醫支氣管哮喘診斷標準及中醫痰熱壅肺型哮喘診斷標準。此次發病病程都在1周以內。將患兒隨機分為治療組和對照組，各30例。中西醫診斷標準：中醫哮喘診斷標準參照國家中醫藥管理局[1]《中醫病證診斷療效標準》 1995年中診斷標準制定；西醫診斷標準參照《兒科學》中小兒支氣管哮喘斷標準[2]。納入標準：符合西醫診斷標準及中醫證候診斷標準；年齡在3～5歲；病情分度屬輕、中度者；近1周內未曾應用過影響本觀察藥物的患兒；家長或受試者監護人簽署知情同意書。排除標準：不符合納入標準；肺炎、支氣管異物、支氣管淋巴結結核、先天性上下氣道畸形等疾病伴咳嗽、喘促癥狀者；病情分度屬重度者；合并有嚴重佝僂病、心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病患者；對本方藥成分過敏者；家長或受試者監護人不簽署知情同意書。本次研究患者家屬知情同意，且經貴陽中醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組：根據2014版全球哮喘防治創議(GINA)[3]中哮喘急性發作期輕、中度治療指導用藥。丙酸氟替卡松氣霧劑(葛蘭素史克制藥，H20130189)：每日100～200 μg， 1～2 次/d；沙丁胺醇氣霧劑(葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司分裝 國藥準字J20110040)：按需使用，每次100～200 μg。必要時每隔4～8 h吸入1次。治療組：予清氣化痰湯(劑量以3歲小兒為例)，方劑組成：膽星6 g、全瓜蔞9 g、黃芩6 g、浙貝6 g、法夏6 g、杏仁3 g、茯苓10 g、陳皮6 g、枳殼3 g、甘草3 g等。本方藥物均由四川新綠藥公司制備成顆粒劑，1格/次，20～30 mL開水沖兌，溫服，3次/d。兩組均以7 d為l個療程，連服1個療程。兩組服藥期間均忌食辛辣、腥冷、油膩之品。

1.3觀察指標及評價標準 本研究CRF表按照《中醫病證診斷療效標準》[1]制訂。療效指標：參照國家中醫藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制定本研究小兒哮喘綜合療效標準、中醫證候綜合療效標準。療效標準：(1)痊愈：癥狀消失，肺部聽診無哮鳴音；(2)顯效：癥狀明顯好轉，肺部哮鳴音明顯減少；(3)有效：癥狀有所好轉，肺部哮鳴音減少；(4)無效：癥狀及哮鳴音均無改善。癥候療效標準：(1)臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；(2)顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；(3)有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%；(4)無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重，癥候積分減少 <30%。

2 結 果

2.1兩組患兒治療后綜合療效比較 對照組患兒痊愈4例，顯效7例，有效11例，無效8例；總有效率73.3%，痊愈率13.3%。治療組患兒痊愈12例，顯效10例，有效3例，無效5例；總有效率83.33%，痊愈率40.0%。在痊愈和顯效方面，治療組明顯優于對照組(Z=1.020，P=0.039<0.05)。說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘痊愈率、總有效率方面優于對照組。

2.2兩組患兒治療后中醫證候療效評價比較 對照組患兒痊愈7例，顯效2例，有效13例，無效8例；總有效率73.3%，痊愈率23.3%。治療組患兒痊愈17例，顯效5例，有效3例，無效5例；總有效率83.3%，痊愈率56.7%。在痊愈方面，治療組明顯優于對照組(Z=1.320，P=0.017<0.05)。說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘的中醫證候綜合療效方面，痊愈率、總有效率方面優于對照組。

2.3兩組患者疾病治療前后癥狀、體征積分比較 治療后兩組患兒癥狀、體征積分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)，說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘方面療效顯著。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀、體征積分比較[分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4兩組患兒治療前后尿LTE4比較 治療后兩組患兒LTE4均下降(P<0.01)；且治療組下降更顯著(P<0.01)，說明治療組在治療小兒痰熱壅肺哮喘方面療效顯著。見表2。

表2 兩組患者治療前后尿LTE4比較

注：與治療前比較，▽P<0.01；與對照組比較，*P<0.01。

2.5安全性指標 兩組患者治療中均未出現不良反應。

3 討 論

兒童是哮喘的高發人群，我國兒童哮喘的發病形勢嚴峻，中國流行病學調查[4]數據顯示，與2000年相比，2010年我國兒童哮喘的現患病率、累計患病率分別增加50.6%和52.8%。如何減少兒童哮喘的發病、減輕或控制哮喘的臨床癥狀是目前兒科臨床領域研究的重點內容。

目前哮喘的病因病機沒有完全闡明，但肯定了氣道慢性炎癥與氣道高反應、氣道重塑是導致哮喘反復發生、病情加重的病理基礎[5]，而多種炎癥細胞及細胞因子、粘附分子、炎癥介質引起的氣道慢性炎癥是其主要病理學特征。據文獻[6]報道白三烯(LTs)是氣道炎癥反應的形成過程中的重要介質之一，通過與特異性受體相結合，對哮喘氣道慢性炎癥的發生發展起著促進的作用，LTs由花生四烯酸所合成，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4，其中LTC4、LTD4和LTE4統稱為半胱氨酰白三烯(CysLTs)。近20年來，國內外對CysLTs的研究肯定了LTs代謝產物在哮喘發病中的作用，重視其在氣道高反應性、炎癥細胞聚集、細胞因子及炎癥介質釋放、氣道重塑等哮喘發病的多個環節中所起的重要作用。LTE4是CysLTs代謝后從尿液清除的一種重要的代謝產物，通過檢測尿LTE4的含量可監測CysLTs 代謝情況[7]。西醫治療小兒支氣管哮喘主要包括吸入療法和藥物治療兩種方式。自從GINA哮喘防治指南[8]廣泛推廣運用后，吸入激素仍然是目前防治哮喘的首選治療方法[9]。但是長期使用該藥物對處于生長發育時期的兒童會產生不良影響，其安全性備受醫師和家長關注[10]。因此，尋求新的哮喘治療方式和藥物是兒科臨床醫生和學者研究的重點內容，中藥在治療哮喘方面有著獨特的優勢。本研究結果顯示，經清氣化痰湯治療后哮喘患兒LTE4含量明顯減少，說明清氣化痰湯能減少CysLTs的生成，從而阻斷CysLTs的病理作用，有效控制哮喘氣道炎癥。

中醫認為哮喘發作的主要病理機制是外邪引動伏痰，伏痰不僅是哮喘反復發生的重要病理基礎，同時也是疾病過程中的病理產物。伏痰的產生與肺、脾兩臟有著密切聯系。小兒為稚陰稚陽之體，有“脾常不足，肺常虛”的生理特點。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，若脾弱樞機不利，運化失司，痰濕內生，上儲于肺，久成伏痰。小兒肺虛，藩籬疏松，衛外不固，易受外邪侵犯。一旦外邪犯肺，肺失宣降，引動伏痰，臨床可發為咳嗽、喘息、痰多、痰鳴。加之小兒咳嗽排痰能力差，年齡越小痰液潴留的臨床表現越嚴重，導致小兒哮喘發作時出現痰易生難消的特點。清氣化痰湯是全國著名老中醫黃建業教授根據《醫方考》中的“清氣化痰丸”加減而成的經驗方。方劑中藥物組成切合了“運脾瀉肺”的治法之要。方中具有理氣作用的藥物有：全瓜蔞、法夏、陳皮、枳殼、榔片、焦山楂，理氣藥物占到了方劑組成的一半以上。理氣藥物在方中通過運轉脾樞氣機，一方面健脾使水濕化生為精微物質濡養全身，增強機體抗邪能力；另一方面行水避免水濕停聚生痰，上儲肺竅，釀生痰熱。理氣藥物的使用體現了古代醫家“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，必理其氣，陳皮、枳殼以理肺中之氣，半夏、茯苓以理脾中之痰。此治咳之大略也”的治咳大法。方中配伍辛溫之藥如：枳殼、榔片、焦山楂、膽南星、半夏，體現了 “痰為陰邪”必溫之的治療理念，以辛溫藥物溫散凝聚于肺竅之痰不僅可以宣肅肺氣，還可避免痰郁久化熱。方中配以苦寒之浙貝、黃芩，清瀉肺壅之痰熱，避免方劑過于辛溫。縱觀全方，消補兼施，升降并行，化痰與清熱、理氣并進，俾氣順則火降，火清則痰消，痰消則火無所附，痰熱閉肺諸癥悉除。

本研究以清氣化痰湯治療兒童痰熱壅肺型哮喘，無論是綜合療效還是中醫癥候改善方面都優于對照組，尤其在減少痰液生成，減輕咳嗽痰多、痰鳴難消等臨床癥狀方面療效突出，說明通過調整脾的運化轉輸功能可以清化痰源，較好解決兒童哮喘急性發作過程中痰易生難消的臨床治療難題。中醫藥治療哮喘往往通過多靶點作用，而研究證實清氣化痰湯治療痰熱壅肺型哮喘的作用機制與阻斷cysLTs的病理作用有關，是否還存在其他協同機制還有待于進一步的研究。本研究為推廣名老中醫的經驗方及更深層次探索著名老中醫臨床經驗奠定了理論基礎。