局部枸櫞酸抗凝在高危出血腎損傷患者CRRT治療中應用效果觀察

祝經韜 劉成產 劉如喜 李敏 杜盼盼

(皖北煤電集團總醫院重癥醫學科ICU，安徽 宿州 234000)

連續腎臟替代(CRRT)治療為臨床搶救重癥患者的有效手段之一，可有效延長濾器的使用壽命、減少血液流失，但其存在間斷治療易降低療效、需連續抗凝、治療費用較高、對肝功能衰竭患者不利、可造成抗炎性介質丟失等弊端，且該治療方式的順利進行多依賴于抗凝劑的合理使用[1-2]。目前，臨床上常用的抗凝手段包括無抗凝法、全身抗凝法及局部抗凝法，肝素、枸櫞酸等均為其常用抗凝劑[3]?；诖?，本研究進一步探討CRRT治療期間，高危出血腎損傷采用局部枸櫞酸抗凝后對患者腎功能及凝血功能指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2018年1月在我院接受CRRT治療的高危出血腎損傷患者40例，隨機分為對照組和觀察組，各20例。觀察組中男9例，女11例；年齡43～67歲，平均(55.39±3.11)歲；原發?。耗X出血7例，大面積燒傷3例，急性重癥胰腺炎2例，心肺復蘇后2例，圍產期心肌病2例，急性心肌梗塞4例。對照組中男8例，女12例；年齡43～68歲，平均(55.51±3.17)歲；原發病：高鉀血癥4例，急性心衰4例，腦出血5例，心肺復蘇后2例，急性心肌梗死2例，感染性休克3例。納入標準：無慢性腎功能不全者；無凝血功能障礙者；對本研究所用藥物無過敏史者。排除標準：中心靜脈置管血流不暢者；無法糾正的持續性低氧血癥，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg者；無法糾正的持續低血壓，血壓(BP)<90/60 mmHg者。本研究已通過我院倫理委員會審核，患者、家屬均自愿參與本研究，并簽訂相關知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組：準備枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責任公司，國藥準字H20055065)及輸液泵，將血濾管路的靜脈端與輸液管相連接，根據患者實際情況設置血濾機參數，將濃度為4 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝劑加至置換液中，其輸入劑量約為180 mL/h左右(血液流速的2%～2.5%)，中間每隔2～6 h行外周血與濾器后血氣分析，并促使血鈣濃度維持在0.2～0.4 mmol/L。對照組：血管通道動脈端注入低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190)，初始劑量：2 000～3 000 IU，維持劑量：3～15 IU/kg·h，總劑量：12 500 IU。

1.3評價指標 (1)治療前及治療3 d后，采用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑盒測定尿素氮(BUN)、上海羽朵生物科技有限公司提供的試劑盒測定血肌酐(Scr)。(2)治療前及治療3 d后，采用 Helena血小板功能分析儀測定血小板計數(PLT)，Ci-300型全自動凝血分析儀測定凝血酶原時間(PT)與活化部分凝血酶原時間(APTT)。(3)記錄兩組出血事件發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者腎功能指標對比 治療前，兩組BUN、Scr水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組BUN、Scr水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腎功能指標對比

注：與治療前對比，*P<0.05。

2.2兩組患者凝血功能指標對比 治療前，兩組PLT、PT、APTT水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組PLT水平高于對照組，PT、APTT水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標對比

注：與治療前對比，*P<0.05。

2.3兩組患者出血情況對比 觀察組接受CRRT治療79次，無出血事件發生，對照組接受CRRT治療97次，出現3次出血事件，發生率為3.09%(3/97)，包括新發消化道出血、手術切口再次滲血；組間出血率對比，差異無統計學意義(χ2=0.983，P=0.115)。

3 討 論

CRRT治療主要利用吸附、彌散、對流等原理，將患者機體內的致病性生物分子、代謝產物、藥物、毒素等連續性清除，同時調節電解質及體液酸堿度平衡，起到保護機體器官功能的積極作用[4-5]。在CRRT治療過程中，患者體內的內環境狀態、抗凝、血小板計數、凝血功能均為保證CRRT得以順利進行的基礎，為延長濾器及管路的使用壽命，避免因凝血致使治療終止事件的發生，需使用有效的抗凝劑[6-7]。

現階段，低分子肝素或者普通肝素為臨床使用較為廣泛的抗凝劑，其中，普通肝素具有可被魚精蛋白中和、抗凝效果監測方便、價格低廉等特征，但在抗凝的同時極易誘導血小板減少癥，提高出血風險等，甚至可增加死亡率，進而將對患者的生命安全構成嚴重威脅；低分子肝素發生血小板減少癥及出血的風險雖低于普通肝素，但其無法完全被魚精蛋白中和，且難以準確監測抗凝效果。此外，該藥物需通過患者腎臟清除，若其腎功能不全，可促使凝血因子Xa活性被過度抑制，將進一步增加出血風險[8]。因此，當高危出血患者接受CRRT治療時，其抗凝劑的選用應更為謹慎。

枸櫞酸是由機體內三羧酸循環代謝的中間產物，過去多被應用于血液保存當中，隨著血液凈化技術的發展，已逐漸應用于高危出血及凝血功能紊亂患者的血液凈化治療過程中[9]。局部枸櫞酸抗凝屬新型抗凝手段，枸櫞酸發揮絡合作用為其主要抗凝機制。該藥物可致使患者血清中的游離鈣水平逐漸降低，進而發揮抗凝效果[10]。與全身肝素抗凝相較而言，局部枸櫞酸抗凝具有延長濾器使用壽命、降低出血風險、提高生存率的效果[11]。本文結果顯示，抗凝治療后，觀察組BUN、Scr水平均低于對照組，PLT水平高于對照組，PT、APTT水平低于對照組，提示高危出血腎損傷患者CRRT治療中采用局部枸櫞酸抗凝，具有減輕腎功能損傷，減少血小板消耗的積極作用，利于降低出血風險。但值得注意的是，在局部枸櫞酸抗凝當中易發生高鈉血癥、代謝性酸中毒、轉氨酶升高、低鈣血癥等并發癥，因此，在治療過程中，應實時關注患者肝功能、酸堿平衡、電解質濃度的變化情況顯得尤為重要[12]。

綜上所述，CRRT治療期間，高危出血腎損傷采用局部枸櫞酸抗凝后，患者腎功能得以有效改善，同時還可避免或減少出血事件。