連續(xù)性護(hù)理干預(yù)在預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用價(jià)值

談晶 陳媛 劉洪娟 吳明瓏

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）的一種，病死率高達(dá)4%［1，2］。而誘發(fā)DVT的多個(gè)危險(xiǎn)因素中，骨科手術(shù)的危險(xiǎn)程度較高［3］，尤其是近年來(lái)隨著人口老齡化進(jìn)程加快，高齡髖部骨折的發(fā)生率逐年遞增。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是目前治療髖部骨折的最佳手段，然而術(shù)后下肢DVT給病人帶來(lái)極大痛苦。

連續(xù)性護(hù)理是將護(hù)理的理念由醫(yī)院向社區(qū)及家庭延伸，并堅(jiān)持以病人為中心，幫助病人提高自我管理的意識(shí)，對(duì)病人預(yù)后具有重要的促進(jìn)作用。目前，利用快速康復(fù)外科（fast-track surgery,FTS）理念建立的連續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于癌癥病人圍術(shù)期的護(hù)理，已取得良好效果［4-6］，但對(duì)于連續(xù)性護(hù)理干預(yù)在行THA病人圍手術(shù)期療效評(píng)估的研究甚少。因此，本文旨在探討連續(xù)性護(hù)理干預(yù)在預(yù)防THA病人圍手術(shù)期下肢DVT的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行THA治療者；②術(shù)前所有病人均采用彩色多普勒超聲進(jìn)行DVT診斷，未發(fā)現(xiàn)DVT者；③病人意識(shí)清醒，思維清晰；④同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有VTE病史者；②伴有其他相關(guān)疾病（如骨盆骨折等），并在短期內(nèi)擬行手術(shù)者；③精神、心理異常，無(wú)法配合者；④伴有嚴(yán)重心肺疾病者；⑤不能耐受手術(shù)者。

二、一般資料

選擇2014年11月至2016年9月在我科擬行THA治療的198例病人納入本研究，其中男84例，女114例，平均年齡為64.75歲（45～88歲）。隨機(jī)將病人分為觀(guān)察組（103例）和對(duì)照組（95例），觀(guān)察組采用融入FTS理念的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。兩組病人的性別、年齡、疾病類(lèi)型及手術(shù)方式等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

三、連續(xù)性護(hù)理干預(yù)

觀(guān)察組針對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理以及出院后的延伸護(hù)理，采用全程、全方位無(wú)縫隙式的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)預(yù)防下肢DVT。

（一）術(shù)前干預(yù)

向病人詳盡地介紹治療方案、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等，并做好病人心理疏導(dǎo)，使病人及家屬意識(shí)到手術(shù)及并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。早期對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防DVT知識(shí)的宣教，取得病人及家屬的配合，提高病人進(jìn)行預(yù)防DVT干預(yù)措施的依從性。幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，阻斷DVT的不良因素，早期就戒除DVT的不良生活習(xí)慣，為后期預(yù)防DVT打好基礎(chǔ)。指導(dǎo)病人多做肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)以及踝泵運(yùn)動(dòng)并定時(shí)翻身，以促進(jìn)靜脈回流。維持病人的血壓、血糖在正常范圍，保證病人的血液中的酸堿平衡，避免病人的血液成高凝狀態(tài)，從而預(yù)防DVT。

表1 兩組病人一般資料比較

（二）術(shù)中干預(yù)

保持室溫25℃，防止病人因低體溫和/或低溫環(huán)境造成血管的痙攣，影響病人血液循環(huán)；正確使用止血帶，規(guī)范手術(shù)操作，避免損傷靜脈血管內(nèi)膜。

（三）術(shù)后干預(yù)

1.多模式鎮(zhèn)痛 病人術(shù)畢返回病房，即刻、術(shù)后8 h及術(shù)后16 h靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg，并進(jìn)行心理護(hù)理、音樂(lè)療法等，緩解疼痛，促使病人擁有良好的情緒，主動(dòng)、高效地配合醫(yī)護(hù)人員，增加病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施預(yù)防DVT物理干預(yù)和藥物干預(yù)的依從性。

2.早期拔管 病人術(shù)畢返回病房后，即刻夾閉導(dǎo)尿管。病人有尿意時(shí)，及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士打開(kāi)導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天早上，巡視病房后拔除導(dǎo)尿管，方便病人盡早下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可以預(yù)防深靜脈回流障礙，促進(jìn)下肢血液循環(huán)是預(yù)防下肢DVT的最有效措施。

3.功能鍛煉 ①運(yùn)動(dòng)預(yù)防：鼓勵(lì)病人勤翻身和早期功能鍛煉；術(shù)后當(dāng)天可在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、間斷的雙下肢按摩、股四頭肌收縮放松練習(xí)、屈膝練習(xí)；術(shù)后第1天行坐位、站位以及行走訓(xùn)練。②物理預(yù)防：病人回病房后配合使用下肢靜脈泵及足底靜脈泵，每天18 h；使用梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

4.藥物預(yù)防 常規(guī)采用皮下注射低分子肝素：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③無(wú)需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，但有出血傾向時(shí)需檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。低分子肝素可以顯著降低THA術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。腎功能損害嚴(yán)重的病人，可應(yīng)用普通肝素。藥物預(yù)防禁忌：①近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素。

5.術(shù)肢觀(guān)察 密切關(guān)注術(shù)肢的疼痛情況、皮膚顏色變化和溫度變化，術(shù)肢的腫脹和麻木感。每天定時(shí)測(cè)量病人雙下肢相應(yīng)的平面周徑，需對(duì)每天變化超過(guò)1 cm的病人提高警惕，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，防止靜脈血栓的發(fā)生。

6.出院后的延伸護(hù)理 出院后向病人及家屬繼續(xù)宣教預(yù)防DVT的必要性及重要性，再次檢查病人及家屬對(duì)預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)掌握的情況并進(jìn)行強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充。確保病人在出院后繼續(xù)實(shí)施預(yù)防DVT的措施。

四、常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：①術(shù)前一般準(zhǔn)備及宣教；②術(shù)后密切觀(guān)察病人生命體征、切口引流情況及肢端的血液循環(huán)狀況等；③術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后第4天開(kāi)始持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器的訓(xùn)練。

五、觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)前1 d和術(shù)后7 d，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）評(píng)估病人的焦慮狀況，共14項(xiàng)條目，每項(xiàng)5個(gè)評(píng)分級(jí)別，計(jì)0～4分，分界值為14分，分?jǐn)?shù)越高代表病人越焦慮；疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)估病人的疼痛情況，計(jì)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示病人疼痛感越強(qiáng)。

術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估病人髖關(guān)節(jié)功能，共4項(xiàng)，包括功能（日常活動(dòng)功能、步態(tài)、行走距離等）（47分）、疼痛（44分）、活動(dòng)度（5分）及畸形（4分），總分為100分，分?jǐn)?shù)越高肢體功能越好。

術(shù)前1 d、術(shù)后7 d和出院后3個(gè)月進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查是否有下肢DVT的發(fā)生，并計(jì)算DVT發(fā)生率。

出院后6個(gè)月，所有病人通過(guò)函調(diào)、電話(huà)進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，填寫(xiě)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表。調(diào)查表共10個(gè)條目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的滿(mǎn)意度越好（非常滿(mǎn)意≥80分；60分≤滿(mǎn)意＜80分；不滿(mǎn)意＜60分）。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0（IBM公司，美國(guó)）對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間HAMA評(píng)分、VAS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分

兩組病人術(shù)前HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.861，P=0.390；t=0.625，P=0.533）；兩組病人術(shù)后HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。兩組間HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分比較，觀(guān)察組HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.672，P＜0.001；t=10.110，P＜0.001）（表2）。

二、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組的Harris髖關(guān)節(jié)的功能、疼痛、活動(dòng)度和畸形的各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

三、下肢DVT發(fā)生率

術(shù)后7 d彩色多普勒超聲檢查，觀(guān)察組下肢DVT發(fā)生率為1.94%（2/103），對(duì)照組下肢DVT發(fā)生率為9.47%（9/95），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.343，P=0.021）。出院后3個(gè)月下肢DVT發(fā)生率，觀(guān)察組為0，對(duì)照組為3.15%（3/95）。所有下肢DVT病人治療后，彩色多普勒超聲提示無(wú)DVT后出院。

四、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度

觀(guān)察組的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率為95.15%（98/103），對(duì)照組為81.05%（77/95），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.280，P=0.002）（表4）。

討 論

下肢DVT是骨折術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致病人殘疾甚至死亡［7］。血栓的形成需滿(mǎn)足：①血管表皮和組織遭到破壞、血流速度減小及血液中的各凝血成分發(fā)生改變［8］；②病人行THA后，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢肌肉活動(dòng)量顯著減少，血流速度明顯減緩；③手術(shù)會(huì)造成血管一定程度的損傷，致使凝血因子釋放而出現(xiàn)血小板凝集。符合以上三要素，血栓形成［9，10］。因此，對(duì)行THA病人采取有效的護(hù)理尤為重要。本研究將FTS理念融入連續(xù)性護(hù)理中，探討其在THA病人圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

一、連續(xù)性護(hù)理干預(yù)明顯減少術(shù)后下肢DVT發(fā)生

術(shù)后7 d彩色多普勒超聲檢查，觀(guān)察組2例發(fā)生下肢DVT（2/103，1.94%），對(duì)照組9例發(fā)生下肢DVT（9/95，9.47%）。出院后3個(gè)月彩色多普勒超聲檢查，觀(guān)察組下肢DVT的發(fā)生率為0，對(duì)照組下肢DVT的發(fā)生率為3.15%（3/95）。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)明顯減少術(shù)后下肢DVT發(fā)生。

二、連續(xù)性護(hù)理干預(yù)有助于緩解病人焦慮情緒、減輕疼痛

有研究［11，12］發(fā)現(xiàn)，大部分病人對(duì)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性及可預(yù)防性沒(méi)有充分了解，焦慮情緒無(wú)法得到有效的緩解，不利于康復(fù)。此外，手術(shù)麻醉暫時(shí)使下肢肌肉喪失收縮功能，術(shù)后臥床及疼痛導(dǎo)致病人下肢肌肉松弛，血流速度減緩，容易誘發(fā)下肢DVT［13］。

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后HAMA評(píng)分和VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后HAMA評(píng)分和VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

HAMA評(píng)分VAS評(píng)分例數(shù)103 95分組觀(guān)察組對(duì)照組t值P值術(shù)后4.12±0.95*5.40±0.82*10.110＜0.001--術(shù)前20.50±5.93 19.75±6.32 0.861 0.390術(shù)后11.86±5.13*15.41±5.56*4.672＜0.001術(shù)前6.92±1.03 7.01±0.98 0.625 0.533

表3 兩組病人術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組病人術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

分組觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)103 95 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分--功能44.20±5.16 39.40±5.37 6.413＜0.001疼痛41.30±6.11 37.70±5.03 4.505＜0.001活動(dòng)度4.60±0.75 3.90±0.66 6.948＜0.001畸形3.30±0.72 3.10±0.69 1.992 0.047

表4 兩組病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率的比較

本研究中，觀(guān)察組積極講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥危險(xiǎn)性，同時(shí)使病人及家屬正確認(rèn)識(shí)DVT等并發(fā)癥的可預(yù)防性，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于緩解病人的焦慮。術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛，降低了病人的疼痛，增強(qiáng)了病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理的信任度，有效提高了病人的舒適度，促使病人保持良好的心態(tài)，從而能主動(dòng)、高效地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種治療及護(hù)理措施，如早期下床活動(dòng)、早期功能鍛煉等，提高了病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施干預(yù)措施的依從性，從而更好地預(yù)防 DVT［14］。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善；兩組間觀(guān)察組的HAMA評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（t=4.672，P＜0.001；t=10.110，P＜0.001）。

三、連續(xù)性護(hù)理干預(yù)有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

預(yù)防DVT的關(guān)鍵是有效的功能鍛煉，恢復(fù)肌肉的收縮功能，加快血液流速。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001，P＜0.001，P＜0.001，P=0.047）。

本研究中，觀(guān)察組采用連續(xù)性護(hù)理模式，制定了病人自術(shù)畢后的康復(fù)鍛煉方案，并根據(jù)病人病情加以調(diào)整。若條件允許，術(shù)后5～6 d可輔以物理治療（下肢靜脈泵、足底靜脈泵）［15，16］，給予病人及時(shí)、有效地鍛煉。觀(guān)察組術(shù)后7 d下肢DVT發(fā)生率為1.94%（2/103），優(yōu)于其他研究結(jié)果（2.08%［17］和5%［18］）；病人護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率為95.15%（98/103），優(yōu)于對(duì)照組的81.05%（77/95）。

因?yàn)樾g(shù)后異常凝血途徑可存在至少3個(gè)月［19］，連續(xù)性護(hù)理模式可更好地指導(dǎo)病人出院后的延伸護(hù)理，讓病人注意康復(fù)鍛煉的禁忌，繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉和使用抗凝藥物。

綜上所述，連續(xù)性護(hù)理模式明顯緩解病人焦慮情緒，幫助病人建立治療的信心，減少了病人的疼痛和不適感，幫助病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；從而提升了病人及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，減少了下肢DVT的發(fā)生率，提高了病人的住院滿(mǎn)意度，提升了病人出院后繼續(xù)實(shí)施預(yù)防DVT措施的依從性，從而減少了THA病人出院后下肢DVT的發(fā)生率，可更好地為T(mén)HA病人提供圍手術(shù)期的護(hù)理。