帶線錨釘治療外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的療效分析

王茂朋 陳明亮 李新志 周游

踝關節扭傷是一種非常常見的運動性損傷，占運動性損傷疾病的15%～20%［1］，踝關節扭傷時可造成外踝的撕脫骨折及踝外側副韌帶（距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶）的損傷［1］。踝關節損傷若得不到及時有效的診治，最終會發展為慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）［2］。對于Ⅰ、Ⅱ度的踝關節韌帶損傷，通常采取保守治療即可獲得較好的臨床療效［3］，但對于踝關節韌帶III度損傷的病人，石膏無法穩定固定撕脫骨折［4］，易發展為CAI。修復踝關節外側副韌帶損傷常見的手術方式有：Brostr?m術式、Evans及其改良術式、Brostr?m-Evans-Gould術等，目前沒有統一的標準［5，6］。本文回顧性分析了我院采用改良Brostr?m術式治療的18例外踝骨折合并腓側副韌帶損傷病人的臨床資料，以探討使用帶線錨釘治療外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：①所有病人均為閉合性損傷，未合并其他部位骨折；②術前X線片或MRI可見外踝撕脫骨折（骨折塊小于1 cm）的病人；③術前行踝關節前抽屜試驗及內翻應力試驗結果為陽性，且MRI證實踝關節外側副韌帶損傷的病人；④隨訪時間≥12個月。排除標準：合并踝關節周圍骨折或血管、神經、肌腱損傷，并存在既往手術史的病人。

本研究收集2013年5月至2015年9月手術治療的18例外踝撕脫骨折合并腓側副韌帶損傷病人，其中男12例，女6例，年齡為（25.7±8.3）歲（19～40歲）。受傷原因：2例為跳舞扭傷；3例為下樓梯時踩空扭傷；3例為打羽毛球扭傷；3例為跑步時扭傷；4例為打籃球時扭傷；3例為車禍傷。

所有病人術前均進行踝關節相關體檢，包括內、外側關節間隙壓痛檢查，踝關節前抽屜試驗，內翻應力試驗。其中踝關節腫痛18例，前抽屜試驗陽性12例，內翻應力試驗8例，內、外側關節間隙壓痛陽性10例。術前均拍攝踝關節正、側位X線片及踝關節MRI觀察骨折情況。

二、手術方法

（一）術前管理

術前行石膏臨時固定，行常規消腫止痛等對癥處理，待病人出現皮紋時即為最佳手術時機。

（二）術中操作

所有病人采用椎管內麻醉，取仰臥位，手術床稍向健側傾斜，便于暴露外踝及主刀醫師操作，止血帶充氣后手術，18例外踝撕脫骨折合并外側副韌帶新鮮Ⅲ度損傷病人均采取錨釘修復，所有病人采用改良Brostr?m術式，在外踝尖的下方作4 cm弧形切口，切開皮膚、筋膜、韌帶復合體，可見外踝撕脫骨折伴有距腓前韌帶和（或）跟腓韌帶的部分損傷，踝關節需要保持背伸中立位90°，在腓骨尖上方約0.5 cm，即距腓前韌帶的足印區置入錨釘（強生牌4.5 Healix縫線錨釘），利用錨釘帶線，將Orthocord線穿過撕脫骨折塊，收緊縫線并打結，再將縫線穿過韌帶復合體，同時將距腓前韌帶、伸肌支持帶的斜上外束［7］，收緊后加強縫合于腓骨骨膜瓣上，收緊打結，如伴有跟腓韌帶損傷，則在腓骨尖置入錨釘，縫合跟腓韌帶。沖洗創面，止血，置入負壓引流管，清點器械紗布無誤，逐層縫合關閉切口，加壓包扎，并為病人佩戴踝關節保護支具。

三、術后處理

病人術后均采取特制足踝支具外固定，固定在背伸90°，輕度外翻，禁止內翻，定期換藥，觀察傷口情況。術后2周拆線。3周后開始鍛煉踝關節功能，進行屈伸練習，術后5～8周循序漸行負重練習，術后2～3個月行各方向活動度練習，術后3～4個月恢復運動。

四、觀察指標與療效評定標準

術后拍攝踝關節正、側位X線片以評估內固定位置情況，觀察記錄骨折愈合及相關并發癥情況。應用美國足踝外科醫師協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統評價踝關節功能，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差［11］，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

五、統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件（IBM公司，美國）對數據進行分析處理。AOFAS評分等計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對樣本t檢驗比較其手術前后的AOFAS功能評分。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、術后并發癥

18例病人切口均一期愈合，傷口未出現皮膚壞死及感染，未發生深靜脈血栓形成。有2例病人術后出現踝關節僵硬，指導病人作踝關節活動度功能鍛煉1個月后，踝關節僵硬癥狀明顯改善，關節僵硬發生率為11.1%。另外有2例病人出院后訴行走過程中感踝關節有緊繃感，提踵會稍感不適，指導病人行提踵訓練后，不適癥狀明顯改善。有1例病人在術后8周復查時發現仍存在跛行現象，通過溝通及行走步態的指導，在術后12周復查時發現跛行癥狀明顯改善。

二、術后療效評價

本組病人術前及術后6、18個月的AOFAS評分分別為（57.05±5.91）分、（85.23±3.42）分、（92.73±2.79）分，術后6個月及18個月的AOFAS功能評分與術前比較均顯著提高，差異均具有統計學意義（P均＜0.05）。術后18個月的AOFAS評分：優12例，良5例，可1例，差0例，優良率為94.4%。

三、骨折復位及愈合情況

18例外踝撕脫骨折未出現骨折移位，撕脫骨折愈合時間為（10.00±1.39）周（9～14周），未發生骨折延遲愈合、不愈合及骨髓炎等并發癥。

典型病例見圖1～3。

討 論

一、外踝撕脫骨折合并外側副韌帶的損傷機制

圖1 病人，男，25歲，因下樓梯時不慎扭傷踝關節入院，行踝關節外側副韌帶修復術 a、b：病人術前踝關節正側位X線片可見撕脫骨折（白色箭頭）；c～e：術前踝關節磁共振可見撕脫骨折（白色箭頭）；f：踝關節積液明顯

圖2 行踝關節外側副韌帶修復術 a：在外踝尖下方作一弧形切口，長約4 cm；b：使用錨釘縫線穿過撕脫骨折塊，收緊打結，再穿過韌帶復合體，并收緊打結，箭頭所指為復位骨折塊；c：皮膚縫合后大體觀

圖3 病人術后踝關節正（a）、側位（b）X線片，白色箭頭所指處顯示撕脫骨折塊已復位

踝關節外側副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶構成。距腓前韌帶的作用主要是限制踝關節內翻、中立位限制距骨前移、背伸松弛、跖屈緊張［8］；跟腓韌帶的主要作用是限制內翻跖屈松弛、背伸緊張。在踝關節外側副韌帶中，距腓前韌帶最為薄弱，同時因為解剖位置和走行方向等諸多因素，使其成為踝關節扭傷中最易受傷的韌帶［9］，如果踝關節扭傷沒有得到及時有效的治療，很有可能會發展成為CAI，即在踝關節扭傷后6周未完全痊愈，踝關節不能保持其機械穩定性和功能穩定性。踝關節不穩分為機械性不穩和功能性不穩，機械性不穩是由于韌帶松弛造成的，而功能性不穩是神經肌肉損傷、肌肉無力和本體感覺的喪失造成的［10］。嚴重的踝關節扭傷會導致外踝韌帶的止點帶著骨塊從原位撕脫，撕脫骨塊越大說明韌帶止點處損傷越嚴重，發生不穩的可能性越大；撕脫骨塊距離原位越遠代表韌帶回縮的幅度越大，踝關節內翻時韌帶提供的穩定性也就越差［11］。文獻證實踝關節扭傷后如有撕脫骨折則說明至少有1條韌帶發生損傷［12］，如骨塊較大或位移較遠提示韌帶損傷嚴重，為避免慢性不穩的發生應及時進行手術。

帶線錨釘除了錨釘固定骨折外，可以利用自身尾端所帶的高強度縫合線穿過撕脫骨塊及韌帶復合體行多點固定，通過韌帶的作用拉攏穩定復位后的骨折。帶線錨釘作為內固定材料安全有效，且足以支持病人早期在不負重條件下進行踝關節功能鍛煉。另外錨釘修復技術操作簡單、操作時間短、軟組織剝離少、創傷小，避免了二次手術，所帶縫線可以修復周圍韌帶為恢復踝關節功能提供良好的條件［13］。

二、帶線錨釘修復外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷的優點

作者通過對18例外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷病人的治療發現，外踝撕脫骨折合并外側副韌帶損傷必須通過手術修復韌帶，只有手術治療才能恢復外側副韌帶的解剖及踝關節的機械穩定性和功能穩定性［14］，而應用帶線錨釘復位骨折，具有以下諸多優點：①修復韌帶創傷小；②不需肌腱移植；③骨-骨愈合更牢固，愈后的穩定性亦優于腱-骨愈合；④生物力學特性更接近于解剖；⑤可早期功能鍛煉，功能恢復快。

三、手術適應證

本科室在門診中收治的數名外踝骨折合并外側副韌帶損傷的病人因為各種原因選擇保守治療，在保守治療后的1年隨訪中發現，少數病人出現踝關節習慣性扭傷，并逐漸發展成為CAI。在臨床上，對于少數損傷較輕的病人采取科學的保守治療可以取得良好的治療效果。但對于踝關節周圍存在組織結構型損傷時則需要手術的干預。使用外科手術修補破損的關節囊、撕脫的骨折塊以及受損的韌帶，重建踝關節的機械穩定性，盡可能避免本體感覺減弱或喪失。如果病人在保守治療3～6個月后仍然存在踝關節疼痛、踝關節不穩，嚴重影響踝關節機械穩定性，必須采取積極的外科手術干預［15］。

對于急性踝關節外側副韌帶Ⅲ度損傷的病人，建議及早行帶線錨釘固定，可減少CAI的發生，而對于Ⅰ、Ⅱ度踝關節韌帶損傷的病人，可行科學合理的保守治療及功能康復鍛煉。本研究仍存在一定局限性，對病人的隨訪時間較短，后續研究中還需加入關節鏡下的治療方式，并通過對比其恢復速度，并發癥情況及遠期功能的恢復情況，達到更加全面的評估。