脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)后首次下床活動時間影響因素的單因素分析

鐘尚潔 寧寧 李佩芳 陳佳麗 朱紅彥 左建容

脊柱側(cè)凸又稱脊柱側(cè)彎，是指脊柱1個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離中線向側(cè)方彎曲，形成帶有弧度的脊柱畸形［1，2］，以及X線片上出現(xiàn)Cobb角＞10°的脊柱畸形［3］。

脊柱側(cè)凸常發(fā)生于青少年，嚴重的脊柱側(cè)凸不僅有明顯的畸形外觀，影響患兒的心理健康［4］，而且影響心肺功能，甚至造成癱瘓［5］。有研究報道［6，7］目前手術(shù)矯形配合康復(fù)治療是針對嚴重脊柱側(cè)凸的最佳治療方式，但是病人術(shù)后康復(fù)時間長，術(shù)后存在腹脹、頭暈等并發(fā)癥［8-10］。

術(shù)后早期下床活動有利于病人早期康復(fù)，緩解并發(fā)癥，故本研究觀察脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)后首次下床活動時間，分析其影響因素，旨在為脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)后早期下床活動、早期康復(fù)提供一定的臨床依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷為先天性脊柱側(cè)凸、特發(fā)性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸的病人；②擬行經(jīng)后路脊柱側(cè)凸松解+截骨矯正+植骨融合內(nèi)固定術(shù)者或擬行經(jīng)后路脊柱松解側(cè)凸矯形生長棒植入撐開術(shù)者；③同意參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①排除結(jié)核性、創(chuàng)傷性、強直性脊柱側(cè)凸；②合并其他嚴重心肺疾病者；③因特殊原因第二次入院者；④排除術(shù)后需轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護室者。

二、一般資料

2016年8月至2017年7月采用便利抽樣方法選擇在我院行脊柱側(cè)凸矯形術(shù)的病人58例。男18例，女40例；年齡為（15.14±3.39）歲（7～22歲）；脊柱側(cè)凸類型：特發(fā)性脊柱側(cè)凸36例，先天性脊柱側(cè)凸10例，神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸12例；Cobb角為54.87°±14.26°。身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為（18.15±2.02）kg/m2。

三、資料的收集

查閱文獻后，與課題小組成員共同討論制定脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)圍手術(shù)期記錄表。內(nèi)容包括：①病人一般資料（性別、年齡等）；②病人臨床資料（脊柱側(cè)凸類型、手術(shù)方式等）；③病人術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量等）；④病人術(shù)后疼痛情況；⑤術(shù)后并發(fā)癥情況（頭暈、腹脹、嘔吐、腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷、感染等）。

圍手術(shù)期記錄表統(tǒng)一由兩名培訓(xùn)的研究員負責獲取數(shù)據(jù)和核查數(shù)據(jù)。術(shù)中情況從麻醉記錄單和手術(shù)記錄單中獲取，如無法獲取有效信息時，向手術(shù)室護士詢問相關(guān)情況；評估病人術(shù)后疼痛情況、觀察病人并發(fā)癥情況及記錄病人術(shù)后首次下床活動時間；核查數(shù)據(jù)有無漏項、錯項，及時與病人交流、核實，補充、修正相關(guān)項。確保脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)圍手術(shù)期記錄表真實反映病人情況。

四、手術(shù)方法

本組病人均選用經(jīng)后路脊柱側(cè)凸松解+截骨矯正+植骨融合內(nèi)固定術(shù)或經(jīng)后路脊柱松解側(cè)凸矯形生長棒植入撐開術(shù)進行脊柱側(cè)凸矯形。

五、疼痛護理

病人術(shù)畢返回病房后，遵醫(yī)囑對其使用超前鎮(zhèn)痛，常規(guī)肌肉注射鹽酸曲馬多100 mg，1次/d，連續(xù)使用3 d。責任護士使用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分每天評估病人疼痛情況，當疼痛＜3分時，給予一般方法和物理治療；當疼痛≥3分時，在一般方法和物理治療的基礎(chǔ)上給予藥物治療。

六、康復(fù)訓(xùn)練

麻醉清醒后，鼓勵病人吸氣、呼氣鍛煉以及咳嗽、咳痰。術(shù)后第1天，囑病人進行足趾活動，伸屈膝、髖關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌等和雙上肢主動活動。術(shù)后第2天可進行雙下肢交替直腿抬高練習(xí)，預(yù)防脊柱術(shù)后神經(jīng)粘連。

與康復(fù)醫(yī)生合作，為病人制作個性化胸腰段保護性支具；教會病人使用支具；并對病人如何下床、如何行走進行健康宣教。主管醫(yī)生評估病人一般情況，監(jiān)測病人生命體征平穩(wěn)，當傷口無滲液、紅腫，疼痛評分＜3分，雙下肢肌力5級。病人遵醫(yī)囑佩戴支具下床活動，由康復(fù)醫(yī)生、責任護士指導(dǎo)進行床上坐起、床邊站立活動，如無頭暈等不適，離床行走活動＞20 min，活動范圍和強度應(yīng)循序漸進，因人而異。

七、觀察指標

采用VAS評分評估病人術(shù)后疼痛情況；以病人矯形術(shù)麻醉清醒到第一次下床站立、適應(yīng)性行走的時間為病人首次下床活動時間；觀察病人術(shù)后是否出現(xiàn)頭暈、腹脹、嘔吐、腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

八、統(tǒng)計學(xué)處理

采用雙人錄入方式運用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入。運用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）的形式表示，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述；對影響脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間的因素如性別、年齡、脊柱側(cè)凸類型、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、VAS評分、頭暈、嘔吐、腹脹等因素，采用t檢驗或方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

本組58例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（4.68±1.01）h；術(shù)中出血量為（779.03±568.00）ml（100～2 700 ml）。采用經(jīng)后路脊柱側(cè)凸松解+截骨矯正+植骨融合內(nèi)固定術(shù)矯形50例（86.21%），經(jīng)后路脊柱松解側(cè)凸矯形生長棒植入撐開術(shù)矯形8例（13.79%）；術(shù)后均未轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護室接受治療。術(shù)后2～3 d拔除尿管和血漿引流管。術(shù)后出現(xiàn)頭暈36例，腹脹40例，嘔吐30例，未出現(xiàn)腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷。

二、脊柱側(cè)凸矯形術(shù)病人首次下床活動時間

在一系列安全保護性措施下，所有病人均安全下床活動，未出現(xiàn)與下床活動相關(guān)的意外事件。本組病人首次下床活動時間為（5.34±1.19）d。

三、脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)后首次下床活動時間單因素分析

結(jié)果顯示術(shù)中出血量越多、術(shù)后疼痛程度越高及術(shù)后發(fā)生嘔吐的脊柱側(cè)凸矯形術(shù)病人，其術(shù)后首次下床活動所需時間越長。術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后是否嘔吐是影響脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間的主要因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。病人的性別、年齡等其他因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

因所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥，故本研究未進行腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷的單因素分析。

討 論

一、脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間分析

本組脊柱側(cè)凸病人首次下床活動時間為（5.34±1.19）d，與李小金等［11］將漸進式康復(fù)護理模式應(yīng)用于重度脊柱側(cè)凸矯正術(shù)后病人的首次下床活動時間（16.65±2.11）d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：①李小金等［11］研究的對象為30例重度脊柱側(cè)凸病人，Cobb角＞80°，故術(shù)后首次下床活動所需時間長，而本研究為需進行手術(shù)治療的脊柱側(cè)凸病人；②隨著外科學(xué)的發(fā)展，加速康復(fù)外科理念逐漸應(yīng)用于脊柱側(cè)凸病人中，為促進病人術(shù)后早期下床，本研究對病人提供了疼痛護理和康復(fù)訓(xùn)練，故本組病人首次下床活動時間較短。

表1 58例脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間單因素分析

二、脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間影響因素分析

本研究中術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況和術(shù)后是否嘔吐是影響脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間的主要影響因素。術(shù)中出血量一定程度上反映了病人術(shù)后體質(zhì)，術(shù)中出血量越多，病人術(shù)后身體越虛弱，故術(shù)中出血量與脊柱側(cè)凸病人矯形術(shù)后首次下床活動時間呈正相關(guān)。常敏等［12］研究表明疼痛影響病人術(shù)后活動能力，與本研究結(jié)果一致；但本研究發(fā)現(xiàn)疼痛等級與病人術(shù)后首次下床活動時間呈正相關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥也是影響術(shù)后首次下床活動時間的重要因素［13］，本研究結(jié)果表明術(shù)后嘔吐影響了病人術(shù)后首次下床活動時間。

劉林等［14］發(fā)現(xiàn)頭暈對胃腸術(shù)后病人首次下床活動狀況產(chǎn)生較大的影響；而本研究脊柱側(cè)凸術(shù)后頭暈病人雖較未頭暈病人首次下床活動時間有所延遲，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.934）。分析原因：①脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后病人佩戴支具后下床活動，對身體的穩(wěn)定性有保護作用；②由于脊柱側(cè)凸疾病的特殊性，本研究樣本量較少，有必要進行進一步較大樣本的研究，以明確脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間的主要影響因素。

隨著加速康復(fù)外科理念的實施與推進，脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間逐漸縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后是否嘔吐是影響脊柱側(cè)凸病人術(shù)后首次下床活動時間的主要影響因素。所以，脊柱側(cè)凸病人術(shù)后護理要根據(jù)病人的身體體質(zhì)、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥情況，確定病人的下床活動時間，指導(dǎo)病人下床活動，加速病人康復(fù)。