改良動態反饋訓練模式在踝關節骨折術后康復期的應用

孫建梅 楊國君 楊勇

踝關節骨折在臨床上較為常見，由于其為關節內骨折，臨床治療要求盡量達到骨折解剖復位，因此切開復位內固定手術成為踝關節骨折最常用的治療方案。近年來，踝關節骨折術后康復訓練的臨床意義已逐步得到認識。有報道［1］顯示，病人手術麻醉清醒后早期進入術后康復鍛煉期成為踝關節功能恢復的關鍵。踝關節骨折病人術后踝關節功能的改善與較多因素有關，康復訓練仍是踝關節功能遠期預后的核心內容之一，如果處理不當會導致嚴重后果。因此研究骨折術后康復訓練治療的改進方案具有重要的臨床意義。

本文旨在通過比較改良動態反饋訓練模式與常規自理訓練模式的療效，為踝關節骨折術后踝關節功能康復訓練的選擇提供臨床依據。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①初次踝關節骨折者；②擬采用拉力螺釘內固定術和克氏針內固定術；③生命體征平穩，踝關節屈伸肌力≥3級，站位平衡≥2級；④病人知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患處存在感染或患處周圍有開放性損傷；②有精神疾病史或存在認知功能障礙者；③無法配合康復訓練及評定者。

二、一般資料

選取內蒙古醫科大學附屬醫院骨科2015年1月至2016年2月收治的初次踝關節骨折病人76例，其中男45例，女31例，年齡為（46.9±11.7）歲（18～63歲）。所有病人均為移位性骨折，其中左側踝關節骨折39例，右側踝關節骨折36例，雙側踝關節骨折1例。Danis-Weber分型：A型23例，B型37例和C型16例。致傷原因：交通意外傷31例，運動傷20例，墜落傷17例，其他8例。受傷至手術時間為3 h～7 d。

按隨機數字表法將納入本研究的76例病人分為觀察組和對照組，各38例。觀察組采用改良動態反饋訓練模式，對照組采用常規自理訓練模式。兩組病人年齡、性別、病程、Danis-Weber分型、內固定方式和身體質量指數（body mass index,BMI）等比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。本研究經內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會審核批準。

三、治療方法

兩組病人固定術后均實施抗感染治療；實施不同的康復模式。

（一）改良動態反饋訓練模式

觀察組采用改良動態反饋訓練模式，以踝關節骨折術后處置的循證實踐指南為基礎，結合Orem自理理論［2］，施以旨在恢復踝關節生理活動度的康復治療，增加系統性訓練方法并加強訓練評估和行為引導，以達到提高訓練效果的目的。術后24～48 h，病人手術切口正常，即可在醫師指導下開展康復訓練。首先，從患肢體位擺放等被動性練習開始，先進行足趾的一般性屈伸活動，逐漸增加持續性的主動練習。

1.踝關節松動治療 術后36～72 h，在病人無痛或微痛時，病人先取俯臥位，治療師根據實際情況循序施力，以踝關節為主，給予足跟、足背區域大范圍、節律性的內外旋轉、滑動、分離和牽拉被動治療；再取仰臥位，手法同上；20 min·次-1·d-1。

2.推拿治療 術后72 h，手術切口正常，病人取仰臥位，治療師立于患側，選擇患側脛骨前肌、小腿三頭肌及足背，根據正壓順序從點向面進行推拿治療。手法以按壓為主，結合推、揉、搓、拔等，有效促進血液循環，松解關節韌帶，改善肌肉萎縮。整個過程需力度適中，避免同一部位過度按壓，造成二次損傷。初始5 min/次，1～2次/d，根據骨折愈合情況逐漸增加治療強度。

表1 兩組病人一般資料比較

3.肌力訓練 術后1周，如軟組織恢復正常，無腫脹加重，指導病人自主進行以踝關節為中心的，涉及髖關節、膝關節、趾關節主動肌、拮抗肌的等長和等張運動，角速度根據個體狀況選擇（60°/s、90°/s、120°/s），每個角速度訓練8～10次或依承受能力進行，使具體的肌肉和韌帶力量、協調性得到訓練和恢復。運動10～15 min/次，2～3次/d。初始動作力度應放緩，后期可逐漸增加力度和速率。

4.平衡訓練 術后第10天開始進行坐位平衡訓練，實施長坐位、端坐位的靜態平衡練習，逐漸提高重心轉移能力，逐漸刺激軀干重心移動軌跡的整體反應［3］。術后2周在平行杠內進行立位平衡訓練，借助支撐點以骨盆的主動前后傾結合雙膝的控制運動，逐漸刺激立位平衡反應的恢復。術后6周，在雙拐支撐下進行不負重行走，逐漸過渡至雙拐支撐下進行部分負重（＜10 kg）、單拐負重或完全負重下的訓練；在避免疼痛和腫脹加重的前提下，增加前跨、后跨、側跨、深蹲和小腿三頭肌力量的專項訓練。

5.注意事項 ①完整的訓練評估：在術后固定期，根據病人年齡、骨質疏松狀況、Danis-Weber分型、骨折粉碎移位程度、手術治療的可靠性及軟組織的完整性評估病人康復訓練安全性?？祻陀柧毲?、中、后期均進行骨骼愈合、切口評價、本體感覺、肌力改善和自護能力的隨機測試，實時進行位置覺、運動覺和振動覺的跟蹤與記錄；根據踝關節的穩定性、功能丟失及預后改善的情況，做好訓練進度、訓練量的調整和安全管理，確保病人訓練開展的適宜性和有效性。②引導式教育及反饋：根據標準踝關節康復治療的預測模型，為病人提供個體化自主訓練計劃；整個康復訓練中，治療師全程無縫隙陪同，及時予以語言和肢體的輔助，使病人自然融入訓練環境中并確保訓練目標按指示路線完成。訓練過程注意趣味性和良好交互性，做好成績反饋和維持動機［4］。③訓練指導的延續性：踝關節功能康復是一個長期的過程，出院后仍要堅持系統的訓練計劃，出院前給病人提供完善的院外訓練處方，包括訓練項目、訓練時機、運動姿勢、運動量、危險識別和自我監測等內容。

（二）常規自理訓練模式

對照組采用常規自理訓練模式。術后4～6 d確保在疼痛消失或微痛的情況下，督促病人開展關節活動、推拿、平衡、肌力、負重等練習。

四、評價指標

術后2、6個月，采用Tinetti平衡與步態量表［5］、Berg平衡量表［6］分別評估兩組病人的步行能力和平衡功能。Tinetti平衡與步態量表包括平衡測試（9個項目，16分）和步態測試（8個項目，12分）兩部分，滿分為28分，15～23分表示有平衡功能障礙，＜15分表示有跌倒的危險性。Berg平衡量表最高分為56分，分數越高平衡能力越強；0～20分，平衡功能差，病人需要乘坐輪椅；21～40分，有一定平衡能力，病人可在輔助下步行；41～56分平衡功能較好，病人可獨立步行。

術后6個月采用Olerud-Molander踝關節骨折功能評分［7］和美國足踝外科醫師協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統［8］評估兩組病人踝關節功能。Olerud-Molander踝關節骨折功能評分包括疼痛、關節僵硬、關節腫脹、上樓梯、跑、跳、蹲、行走及工作能力，共9項，滿分為100分，分數越高提示踝關節功能恢復越好；96～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。AOFAS踝與后足功能評分系統包括疼痛，功能和自主活動、支撐情況，最大步行距離，地面步行，異常步態，屈曲加伸展，內翻加外翻，踝-后足穩定性，足部對線等9個評分類別，滿分為100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，總分＜50分為差。根據兩組Olerud-Molander評分和AOFAS評分優良情況計算優良率。

以上項目的評估測試均由2名以上經治醫生根據雙盲法設計完成。

五、統計學方法

采用雙人錄入方式建立數據庫，運用SPSS 16.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，對兩組間的Tinetti評分、Berg評分比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，對兩組間的Olerud-Molander評分及AOFAS評分的優良率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究入選病例骨折均愈合，愈合時間為10～15周，無傷口感染及延期愈合。

術后2個月，兩組Tinetti評分、Berg評分比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表2）；術后6個月，兩組Tinetti評分、Berg評分比較，觀察組均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病人術后2、6個月Tinetti評分、Berg評分比較（±s，分）

表2 兩組病人術后2、6個月Tinetti評分、Berg評分比較（±s，分）

注：同組內與術后2個月比較，*P＜0.05

Tinetti評分Berg評分例數38 38分組對照組觀察組t值P值術后6個月36.15±6.39*43.57±8.04*4.32＜0.001--術后2個月7.02±2.33 7.29±2.43 1.07 0.23術后6個月9.24±3.51*11.56±4.12*2.68 0.01術后2個月27.26±8.01 28.71±7.64 1.21 0.21

術后6個月，觀察組Olerud-Molander評分優良率為34.21%（13/38），與對照組的23.68%（9/38）比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）；觀察組AOFAS評分優良率為28.95%（11/38），與對照組的21.05%（8/38）比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術后6個月的Olerud-Molander評分、AOFAS評分［例（%）］

討 論

踝關節是人體重要負重關節，以背伸和跖屈為主要功能形式，對維持人體正常運動功能具有重要作用。踝關節骨折事件居關節內骨折之首，在骨科疾病中所占比例較高，約占全身主要骨折事件的1.0%以上［9］。踝關節骨折治療一般分為手術治療和保守治療（正骨手法復位石膏外固定）兩種；對于嚴重的踝關節骨折早期行切開復位內固定手術可迅速修復關節的解剖結構，在骨折復位及踝關節功能恢復上較保守療法更有優勢。

經切開復位固定手術治療的踝關節病人，進入術后康復期后，由于開放性骨折復位以及區域解剖和生理特性的問題，術后踝功能障礙的發生風險較高［10］。踝關節骨折病人術后功能障礙主要有兩種變化：①由于損傷機制，踝部的力學完整性受損，關節穩定性下降；②由于水腫，輔助外固定時間較長，雖然骨折已經愈合，但本體感覺的反饋遲鈍，肌張力增高、神經肌肉的控制和肌群間相互協調能力減弱，出現平衡反射功能障礙以及周圍組織的其他病理性改變［11，12］。以上變化將使病人活動受限、行走能力降低，給生活帶來極大不便，嚴重時甚至有發生創傷性關節炎的風險。

近年來，越來越多的學者［13，14］指出，術后早期進行合理功能訓練，對克服踝關節骨折術后功能障礙、保證踝關節遠期生理能力的恢復具有十分重要的意義。目前踝關節骨折術后?？浦委熂翱祻陀柧毜难芯恐铝τ趦蓚€方面：①踝關節及其周邊組織生物性的調整和修正；②踝關節活動度及其相關肌群肌力的訓練。這兩點互相協調，可恢復并維持內踝的生理學連續性，促進步態和行走能力的恢復［15］。

傳統康復訓練模式的局限性：①病人術后康復訓練時，專業治療師對康復介入時機及其定量指標仍存有爭議；②訓練的跟蹤指導可能只注意主觀訓導，重教而輕互動，訓練帶有盲目性，缺乏專門的訓練評估與反饋，忽略了病人的認知需求和接受程度，使病人主動參與、本能發揮的動力不足；③踝關節骨折術后康復訓練是一個連續性、長期性的過程，病人術后自我康復訓練的長期性及有效性是必不可少的，大量的訓練路線設計需要病人出院后居家完成，而病人離院回歸日常生活后遵醫能力和風險防范意識無法保證，主動鍛煉能力下降，如果任由此種現象蔓延而不加以糾正，勢必會影響病人康復訓練結果?；谝陨弦蛩?，改變現有傳統訓練模式，促進訓練行為刻不容緩。

本研究中，觀察組在保證醫護合作、多學科參與的前提下，根據踝關節術后康復的循證規律，設計了更具針對性的改良動態反饋訓練模式用于康復訓練指導。適時執行正規、系統的基礎訓練內容，并結合Orem自理理論，在踝關節康復訓練環節中，根據康復治療的規律，將運動指導、功能測評與心理支持等有機地結合起來，強調病人在訓練系統中的主導作用，使多重因素作用于病人認知區域，達到促進病人在疾病狀態下自我提高和保護的能力，從而為踝關節功能的良性修復與改善帶來影響。經過階段性治療，統計發現術后初期（術后2個月）兩組的各項功能指標的恢復程度均在合理范圍中，差異均無統計學意義（P均＞0.05）；隨著時間的推移，術后6個月，兩組各項功能指標的改善差異增大，觀察組的Tinetti評分、Berg評分以及Olerud-Molander評分、AOFAS評分優良率均明顯優于對照組（P均＜0.05）；說明改良動態反饋訓練模式的系統功能訓練能給觀察組病人帶來更大的益處。

綜上所述，踝關節骨折病人術后康復期采用的改良動態反饋訓練模式優于傳統的康復訓練模式，能更有效指導病人康復訓練進程，顯著促進病人訓練依從性，強化訓練效果，對促進踝關節骨折病人術后功能的恢復有重要作用。