回顧分析3例老年患者外周型肺癌的定性診斷經驗

胡 敏

（四川省第五人民醫院 四川 成都 610000）

肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發病率為男性腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預后差。目前隨著診斷方法進步、新藥以及靶向治療藥物出現，規范有序的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為進行多學科治療的進步，生存率已經有所延長。然而，要想大幅度地延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規范治療[1]。筆者收集本院3例老年患者外周型肺癌的定性過程，結合臨床資料及其CT表現加以討論。

1 病例報告

例1 男，61歲。因“右側胸痛2月，咳嗽伴發熱3天”入院。礦工職業史20年，40歲退休。吸煙50年，20支/日。查體：雙肺叩呈濁音，雙側呼吸音低，雙下肺聞及濕鳴。實驗室檢查CA125∶240.6U/ml。影像學資料：2017年9月25日院外胸部CT示：右肺上葉腫塊。2017年10月11日纖維支氣管鏡證實：支氣管腔未見異常，刷取物液基查見鱗癌細胞。2017年10月26日本院胸部CT示：右肺上葉腫塊明顯增大，周邊部份顯著強化、中央液化壞死（如圖1A），病變侵及右肺上葉支氣管（如圖1B），并轉移至胸膜（如圖1C）、腦部（如圖1D）。

圖1A右肺上葉腫塊周邊部份顯著強化、中央液化壞死。1B：病變侵及右肺上葉支氣管。1C：右側膈胸膜轉移結節。1D：腦轉移灶。

例2 男，91歲，因“反復咳嗽咳痰10+年，心累氣緊5年，復發加重7天”入院。既往診斷冠狀動脈粥樣硬化型心臟病，慢性心衰急性加重，雙房增大，心房纖顫，心功能Ⅳ級，高血壓病3級、極高危。吸煙70+年，10支/日。影像學資料：2014年8月19日胸部CT示：右肺上葉結節，大小約1.4×1.0cm（如圖2A），結節中央可見空泡、結節周圍見細短毛刺（如圖2B、2C），從影像學考慮為早期外周型肺Ca可能性大，不排除慢性結核病變。2016年11月7日胸部CT示：右肺上葉結節增大，大小約3.0×3.1cm，周圍出現典型毛刺及胸膜凹陷征象（如圖2D），從影像學符合外周型肺Ca。2017年11月26日胸部CT示：右肺上葉腫塊增大并伴中央液化壞死（如圖2E），右肺上葉前段支氣管明顯變窄且遠側阻塞（如圖2F），右側胸膜增厚及中量胸腔積液。

2014年8月19日胸部CT示圖2A：右肺上葉結節，大小約1.4×1.0cm。圖2B、2C：結節中央可見空泡、結節周圍見細短毛刺。2016年11月7日胸部CT示圖2D：右肺上葉結節增大，大小約3.0×3.1cm，周圍出現典型毛刺及胸膜凹陷征象。2017年11月26日胸部CT圖2E示：右肺上葉腫塊增大并伴中央液化壞死；圖2F：右肺上葉前段支氣管明顯變窄且遠側阻塞。

例3 女，82歲，體檢發現肺部腫塊，無咳嗽、咯痰及發熱，未行特殊處理。半年后因“左側腰背部腫塊，左側髖關節疼痛”入院。既往有“高血壓及哮喘病史”30余年。查體：雙肺呼吸稍粗。左側腰部見一直徑約5.0cm腫塊，質硬，欠活動，邊界清，表面皮膚呈暗紅色。左側大腿直立抬腿試驗（-），“4”字試驗陰性，左側髖部叩痛（+）。實驗室檢查：癌胚抗原8.7ng/ml。左側腰部包塊病理檢查提示：鱗狀細胞癌。影像學檢查：2017年6月21日胸部CT示右肺上葉腫塊，大小約2.4×3.4cm，內部可見空泡征，周圍見毛刺（如圖3A），符合外周型肺Ca征象；右側乳腺外下象限見一小結節，大小約0.4cm（如圖3B）；左側背部皮下見一結節，大小約0.5cm（如圖3C），對于右側乳腺及左側背部結節性質待定。2017年11月20日胸部CT示右肺上葉腫塊增大，大小約4.5×3.6cm；右乳外下象限腺結節增大，大小約1.0cm（如圖3E）；左側背部皮下結節明顯增大，大小約3.1×2.4cm（如圖3F）；左側髖臼骨質破壞（如圖3D），復查提示右側乳腺及左側腰部皮下結節符合轉移灶。

2017年6月21日胸部CT示圖3A：右肺上葉腫塊，大小約2.4×3.4cm，內部可見空泡征，周圍見毛刺；圖3B：右側乳腺外下象限見一小結節，大小約0.4cm；圖3C：左側背部皮下見一結節，大小約0.5cm。2017年11月20日胸部CT示圖3E：右乳外下象限腺結節增大，大小約1.0cm；3F：左側背部皮下結節明顯增大，大小約3.1×2.4cm；圖3D：左側髖臼骨質破壞。

2 討論

由于筆者所在的老年醫院主要承擔退休干部保健工作，其中多數患者就診時年齡大于80歲。對于大多數前來就診的肺部腫塊患者，往往因高齡、或合并心臟病、腎病等多系統病變，而喪失手術和放化療的機會，主要依靠保守治療減輕患者痛苦。做為影像工作者，應該加強臨床隨訪，提高對病變的定性診斷，促進臨床對患者病情的評估。恪守“忠誠影像、結合臨床”的原則。

2.1 例1患者

病情進展迅速，從首次就診發現腫塊到腫塊明顯長大、壞死并肺外轉移，僅一個月時間。該例患者行纖維支氣管鏡時，從形態學未發現腫瘤入侵支氣管的證據，從細胞學找到了鱗癌的證據，說明一部份外周型肺Ca的活檢不一定非要通過經皮肺穿或內鏡等方式到達病變處取材，而應嘗試多種方式如：經支氣管鏡灌洗和刷檢術獲得病理學依據。今后，對于身體情況良好、有治愈希望的肺部腫瘤老年患者，應加強醫患溝通，首先尋求病理學證據，再尋求PET-CT、腫瘤標志物等多樣化方式來協助診斷，達到盡快定性、盡早治療的目的。

2.2 例2患者

通過三年的動態隨訪觀察，發現右肺上葉結節逐漸增大，兩年余時間從不典型的肺癌小結節發展成典型外周型肺癌腫塊，并最終侵入右肺上葉支氣管，轉移至胸膜。即使未行病理學檢查，從腫瘤的生物學行為亦判定為惡性。由于患者高齡，伴發心臟病及心衰，家屬沒有進一步檢查和手術的意愿。通過該例患者早期肺癌結節的出現和動態變化過程，也要衍伸到其他可治愈的患者身上，如果發現類似結節，無法和結核等良性結節鑒別時，也要主張盡快尋找病理學依據來達到早期干預的目的。

2.3 例3患者

首次胸部CT掃及右乳腺及左背部結節微小，不容易定性，但對于肺部腫塊惡性征象明確時，應遵循轉移灶“疑病從有”的原則，對發現的肺外微小結節均懷疑為轉移，并通過隨訪觀察、穿刺活檢或PET-CT等多樣檢查方法幫助診斷。該例患者的肺部腫塊通過5個月觀察有所增大，即使未對肺部病變進行活檢，通過肺外結節的迅速長大及左髖臼骨質破壞，可判定肺部病變生物學行為系惡性，再通過左背部包塊活檢鱗癌而推知肺部腫塊為鱗癌[2]。