肝臟結核1例并文獻復習

肖 科， 稅雪姣， 趙東霞， 黃富禮， 鐘 利

關鍵字： 肝臟； 結核； 肝結核； 肺外結核

肺外結核占結核病的15%左右，肝結核在肺外結核中少見，國外評估約占肺外結核的3.5%[1]。肝結核臨床表現缺乏特異性，病理取材較為困難，容易造成誤診及漏診。我國目前暫無肝結核發病率的流行病學統計，本文報道1例肝結核患者，并進行1年隨訪，結合2013－2017年國內外關于肝結核的文獻進行總結學習，以提高對肝結核的認識和診療水平。

1 病例資料

患者男，16歲，中學生。以“咳嗽、腹脹1個月余”入院。入院前1個月余無明顯誘因出現咳嗽，多為干咳，腹脹，伴下腹陣發性隱痛，排便后腹痛有所緩解，伴活動后氣促、盜汗，腹瀉5～6次 / d，呈黃色稀便，量少，至當地醫院腹部CT提示“腹腔積液”，未治療，為進一步治療至我院，門診以“結核性腹膜炎？”于2017年1月11日收入院。自發病以來，體重減輕約1.5 kg。個人史及既往病史無特殊。入院查體：體溫37.7℃，脈搏127次/min，呼吸21次/min，血壓111/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高160 cm，體重42.0 kg，神志清楚，體型消瘦，心肺查體無陽性體征，腹飽滿，腹肌稍緊張，下腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。輔助檢查：胸腹部CT（2017年1月12日）：左肺上葉感染病變考慮繼發性肺結核（圖1A）；腹腔內包裹性積液，腹膜、網膜廣泛增厚包繞腸管呈餅狀，部分腸壁增厚，考慮結核性腹膜炎；肝臟內多發結節狀稍低密度影，增強后邊緣強化，考慮結核球形成（圖2A）；外周血白細胞計數 10.24×109/ L；中性粒細胞計數 8.30×109/L，占比0.811 1，血紅蛋白102 g/L，血小板計數557×109/L；超敏C反應蛋白 171.58 mg/L，紅細胞沉降率70 mm/h。霧化誘導痰查抗酸桿菌（+），痰液結核分枝桿菌PCR檢測陽性。診斷：血行播散性肺結核。隨即開始異煙肼片0.3 g/d，利福平膠囊 0.45 g/ d，吡嗪酰胺片1.25 g/ d，乙胺丁醇片 0.75 g/ d抗結核治療，經抗結核治療后監測患者肝腎功能無異常，于2017年1月27日出院。出院后于正規門診隨訪治療，抗結核治療1年遵醫囑停用抗結核藥。2018年5月16日于門診隨訪復查胸部CT及腹部CT，病灶已明顯吸收，部分鈣化（圖1B，圖2B），臨床治愈。

圖1 治療前后胸部CT圖Figure 1 CT image of lungs before and after treatment

圖2 治療前后肝臟CT圖Figure 2 CT images of liver before and after treatment

2 文獻收集

分別以“Liver Tuberculosis ”“Hepatology Tuberculosis”“Hepatic Tuberculosis”為主題詞，檢索Pubmed數據庫，2013－2017年公開發表的文獻。收集臨床資料較為齊全的文獻，排除綜述類、資料不全及重復發表的文獻。資料收集包括年齡、性別、危險因素或基礎疾病、主要臨床癥狀、實驗室及影像學結果、組織病理學結果、治療及預后。逐篇閱讀檢索文獻，收集相關臨床資料進行總結分析。肝結核臨床分類參照Reed等[2]報道分為3類：Ⅰ型作為血行播散型結核的一部分；Ⅱ型為原發性粟粒型肝結核；Ⅲ型為原發性肝結核瘤或結核性肝膿腫。

2.1 一般資料

納入文獻53篇[3-55]，多為個案報道，報道肝結核63例，結合本例患者共64例。64例中Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型28例。男38例，女26例，年齡11月齡～77歲，3種類型肝結核發病年齡及性別無差異。25例患者無合并癥及基礎疾病；39例合并其他部位結核或存在基礎疾病，其中合并血行播散型結核5例，胸壁結核性膿腫4例，肺結核5例，腸結核2例，結核性腹膜炎3例，結核性腦膜炎1例，結核性胸膜炎1例，脾臟結核1例；伴有基礎疾病為HIV感染者2例，高血壓病3例，器官移植后5例（腎移植后3例，肝移植后1例，骨髓移植后1例），糖尿病2例，慢性腎衰竭1例，丙型肝炎2例，乙型肝炎1例，肝硬化1例，肝癌1例，直腸癌1例，甲狀腺功能減退1例；部分患者合并2種及以上疾病；既往有結核病史者3例，發病前有結核接觸史者2例。

2.2 臨床表現及輔助檢查

64例患者主要臨床表現：全身癥狀以發熱、乏力、體重下降、盜汗多見，消化道癥狀以腹痛、食欲減退、惡心/嘔吐多見，其中Ⅰ型及Ⅲ型肝結核發生腹痛（10/20，20/28）概率可能較Ⅱ型（2/16）更高，少見癥狀包括腹瀉、便秘、腰痛等，其中2例無任何臨床癥狀，僅表現為體檢發現肝臟占位性病變。38例患者記錄了發生部位：肝左葉7例、右葉19例、尾狀葉3例、多葉9例。61例患者CT表現低密度占位性病變，3例表現為混雜密度占位性病變。49例患者記錄了肝功能及血常規、紅細胞沉降率，出現不同程度肝損害者44例，血紅蛋白降低16例，紅細胞沉降率升高21例。診斷方式：18例經手術切除活檢，24例經穿刺活檢，13例為膿腫引流后膿液涂片查抗酸桿菌及PCR檢查，5例為診斷性抗結核治療，2例為腹腔鏡取材活檢，2例為尸檢，所有病理檢查均符合肝結核改變，典型肝結核病理改變可見上皮樣肉芽腫和朗格漢斯巨細胞。

2.3 治療及預后

64例患者考慮診斷肝結核后絕大多數均進行抗結核治療，方案以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HRZE）行強化期治療，以異胭肼、利福平行鞏固期治療為主，少數患者因肝功能損害較重未使用吡嗪酰胺及利福平，改為聯合左氧氟沙星治療，待肝功能好轉后逐步加用上述2種藥物，療程最短者6個月，最長者1年。3種類型肝結核患者預后均良好，64例患者治愈36例，好轉19例，死亡3例，不詳6例。死亡3例患者中1例死于其他并發癥，1例以急性肝衰竭發病[21]，1例11月齡嬰兒表現為全身血行播散型結核[29]，病情危重，最終死亡。64例患者臨床特點見表1。

3 討論

結核分枝桿菌入侵肝臟主要通過肝動脈和門靜脈，少數可通過淋巴系統或鄰近病灶直接入侵[30]。但結核分枝桿菌入侵肝臟后不一定會形成肝結核，只有當大量結核分枝桿菌侵入肝臟，個體免疫力低下或肝臟本身存在某些病變時才容易發生肝結核。當結核分枝桿菌播散到肝臟后，原發病灶多已吸收或纖維化、鈣化，致使不少肝結核患者檢查不到肝外結核灶。

肝結核基本病理變化為肉芽腫，處于不同時期可表現為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等，其病理表現可分為粟粒型、肉芽腫型、結節型、膽管型和漿膜型。肝結核的影像學檢查以CT為主，不同病理時期表現不同，故需與轉移瘤、膽管細胞癌、細菌性肝膿腫和炎性假瘤等鑒別。CT平掃以低密度為主，增強表現形式多樣，如邊緣性強化、延時強化、分房狀強化、附近肝實質異常灌注及病灶中沙礫狀鈣化等，與鄒高偉 等[56]的研究符合。對于肝外未發現結核病灶患者，從臨床表現結合CT診斷原發性肝結核可能較為困難，需結合病理檢查及細菌學、分子生物學等技術加以診斷。

抗結核治療是肝結核的主要治療手段，建議療程至少6個月，由于肝結核本身可造成肝損傷，當肝損傷較重時應調整抗結核藥物，首先使用對肝損傷較小的藥物[41,45]，待肝功能好轉后再加用，或適當延長療程。若機體合并其他，如結核性腦膜炎、骨結核等特殊情況時，可適當延長療程。通過文獻復習及總結下列情況可考慮外科治療：①孤立性結核瘤、肝結核膿腫、抗結核治療效果不佳；②膽道壓迫導致梗阻性黃疸；③并發門脈高壓或膽道出血或急腹癥；④與惡性病變混淆，診斷困難時。腹腔鏡技術的開展對于需手術治療的患者提供了更好的選擇。

表1 64例肝結核患者臨床特點Table 1 Clinical features of 64 patients with hepatic tuberculosis in terms of disease type

通過文獻總結分析，以下情況可能需考慮肝結核：①既往有結核史，結核接觸史，或肝外其他部位發現結核，存在基礎免疫低下，反復發熱、疲勞、體重減輕、腹痛、食欲下降、黃疸等癥狀。②血紅蛋白降低、紅細胞沉降率升高、肝功能出現異常。③CT掃描顯示肝內低密度病變或混雜密度病變，增強掃描可顯示強化。④診斷性抗結核治療有效。CT或彩超引導下肝活檢是診斷肝結核的有效手段。高度懷疑肝結核而缺乏病理學診斷時，可進行診斷性抗結核治療后進行影像學對比。抗結核治療配合合適的手術治療對于大部分肝結核患者均能取得良好的預后。