2015－2017年廣東某醫院細菌耐藥性監測結果分析

陳培培， 管 婧， 麥 穎， 陳定強， 蔣月婷， 蘇丹虹

細菌耐藥是全球公共健康領域面臨的重大挑戰，已成為當今醫學界、社會各界關注的熱點問題。隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥問題日趨嚴峻，多重耐藥菌、廣泛耐藥菌檢出日益增多[1]。了解并總結近年來臨床常見檢出菌的耐藥性和變化趨勢，可為醫師合理用藥提供參考依據，同時對加強細菌耐藥的防控有著重要意義。現將2015－2017年廣州醫科大學附屬第一醫院臨床分離菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集廣州醫科大學附屬第一醫院2015年1月－2017年12月臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只包括血液、腦脊液等無菌體液分離菌。

1.1.2 培養基 一般藥敏試驗用MH瓊脂，鏈球菌屬用含5% 脫纖維羊血MH 瓊脂，嗜血桿菌屬用HTM培養基，均購自江門凱林公司。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗紙條 抗菌藥物紙片為江門凱林公司產品，E 試驗紙條為鄭州安圖生物工程有限公司產品。

1.1.4 自動化儀器 采用法國生物梅里埃公司VITEK MS質譜儀進行細菌鑒定，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2全自動微生物分析儀進行細菌鑒定及藥敏試驗。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 所有菌株參照2017 年CLSI 推薦的藥敏試驗方法進行檢測[2]，首選自動化儀器法，但黏液性菌株等用儀器法檢測不準確時采用紙片擴散法，嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌、鏈球菌屬等無法采用儀器法檢測時采用紙片擴散法。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）、ATCC 29213（儀器法），大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標準 參照2017 年CLSI 文件標準[2]。替加環素的判斷標準按美國食品與藥品監督管理局（FDA）文件標準，其中替加環素對腸桿菌科和不動桿菌屬細菌折點為MIC≤2 mg/L為敏感，4 mg/L為中介，≥8 mg/L為耐藥；若出現中介或耐藥結果，采用微量肉湯稀釋法確認敏感性。

1.2.3 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內酰胺酶。按CLSI 推薦的酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌中產超廣譜β 內酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）或利奈唑胺耐藥腸球菌 經自動化儀器法或紙片擴散法測定結果為不敏感株者，用萬古霉素或利奈唑胺E試驗條進行復核確認。

1.2.5 廣泛耐藥（XDR）菌株和碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE） XDR定義為對除黏菌素和替加環素外的其他抗菌藥物全耐藥者，CRE 定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[3]。

1.2.6 數據統計分析 數據統計分析采用WHONET 5.6 軟件。

2 結果

2.1 標本來源和細菌構成

共收集臨床分離菌17 645株。2015年4 911株，2016年6 168株，2017年6 566株。住院和門急診患者分離株分別占95.9% 和4.1%。菌株檢出率最高的科室分別為呼吸內科（18.8%）、泌尿外科（17.0%）、普通兒科（9.0%）。標本分布依次為：呼吸道標本（痰液、肺泡灌洗液、支氣管刷檢等）55.5%，尿液24.0%，除血液外無菌體液（膽汁、腦脊液、胸腹水等）6.3%，血液4.7%，其他標本9.5%。腸桿菌科細菌占所有分離菌株的39.0%（6 877/17 645），其中檢出率最高的依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬。不發酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的34.8%（6 148/17 645），其中檢出率最高依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性菌檢出率最高依次為腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。主要菌種分布見表 1。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 檢出金黃色葡萄菌901株，凝固酶陰性葡萄球菌（分離自血液、腦脊液、胸腹水等無菌體液）330株。其中MRSA和MRCNS的檢出率分別占各自菌種的50.7%（457/901）和77.9%（257/330）。兩者對大環內酯類、林可霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環素類、利福平等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS）。但對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率，MRSA與MSSA 相差不大（9.9%對7.6%），MRCNS明顯高于MSCNS（48.2% 對13.5%）。葡萄球菌中均未檢出萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

表1 2015－2017年廣州醫科大學附屬第一醫院菌株分布Table 1 Distribution of bacterial species in the First Af fi liated Hospital of Guangzhou Medical University during 2015-2017

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 1 075株腸球菌屬細菌中糞腸球菌663株，屎腸球菌329 株，分別占61.7%（663/1 075）和30.6%（329/1 075），其他腸球菌83株，占7.7%（83/1 075）。糞腸球菌對β內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環內酯類、呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，但對四環素的耐藥率高于屎腸球菌（80.6%對64.9%）。腸球菌屬中檢出萬古霉素耐藥屎腸球菌，經萬古霉素和利奈唑胺E試驗確認有9株，占0.8%（9/1 075），未檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 分離到β溶血鏈球菌195株，其中A組和B組β溶血鏈球菌分別為23株和172株；草綠色鏈球菌106株。鏈球菌屬未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，見表4。分離到227株肺炎鏈球菌，其中204株分離自呼吸道，9株分離自血液，未在腦脊液中檢出肺炎鏈球菌。成人和兒童分離株各占44.1%（100/227）和55.9%（127/227），成人和兒童青霉素敏感菌株分別為88.0%（88/100）和81.1%（103/127）。肺炎鏈球菌對紅霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高。青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對測試藥物的耐藥率大部分高于青霉素敏感（PSSP）株。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株。見表5。

表2 （續）Table 2（continued）（%）

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表5 兒童和成人患者非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 5 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科 大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產ESBL 菌株的檢出率分別為53.3 %（1 767/3 315）和28.5%（547/1 919）。產ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產ESBL株。沙門菌屬59 株，其中傷寒沙門菌2株，沙門菌屬對除氨芐西林外測試藥物均較敏感。3年中未分離到志賀菌屬。腸桿菌科細菌對阿米卡星、替加環素及3種碳青霉烯類藥物的耐藥率最低，其次為2種酶抑制劑復方制劑（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）。見表6。

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 2 540株銅綠假單胞菌對多黏菌素B和阿米卡星的耐藥率最低（0.5%和7.2%），其次對2種酶抑制劑復方制劑、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均低于15%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.3%和19.3%。1 641株不動桿菌屬中1 564株為鮑曼不動桿菌，該菌屬對替加環素的耐藥率最低（3.6%），其次對米諾環素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率均低于45%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為53.7% 和56.8%。碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌占26.2%（665/2 540），碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌占57.5%（900/1 564），每年檢出率變化不大。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環素、左氧氟沙星的敏感率在82.9%～94.1%。伯克霍爾德菌屬對甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢他啶、米諾環素的敏感率均在90%以上。見表7。

2.3.3 CRE和XDR 3年間腸桿菌科細菌檢出255株耐碳青霉烯類菌株，檢出率為3.7%（255/6 877），其中以克雷伯菌屬最多，共129株，占50.6%，其次為腸桿菌屬占24.7%，大腸埃希菌占13.3%，枸櫞酸桿菌屬占5.1%，變形桿菌屬3.9%，其他菌屬占2.4%。CRE對臨床大多數常用抗菌藥物呈高度耐藥，85.9%菌株對厄他培南耐藥，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為60.5%和63.8%，僅對替加環素、阿米卡星的耐藥率低于50%。2015－2017年CRE檢出率總體呈升高趨勢，但變化不顯著。

3年間XDR銅綠假單胞菌檢出率為5.6%（141/2 540），XDR鮑曼不動桿菌檢出率為29.3%（458/1 564）。3年間鮑曼不動桿菌XDR檢出率從33.5%（161/480）下降至25.0%（151/605），銅綠假單胞菌XDR檢出率從6.8%（55/804）下降至3.8%（37/967）。

表7 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 討論

2015－2017年該院臨床分離菌以革蘭陰性菌為主，占82.5%，高于同期CHINET 監測結果[4-6]。該院以治療呼吸系統與泌尿系統疾病為專長，因此標本分布以呼吸道標本比例最高，占55.5%，其次為尿液、無菌體液。2015－2017年連續3年檢出率最高的細菌均為大腸埃希菌。

2015－2017年MRSA檢出率分別為47.4%（137/289）、52.9%（145/274）、51.8%（175/338），均高于同期CHINET監測結果，與過去5年監測結果相比無顯著變化[7]。未檢出萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌來源于血液的占51.5%（170/330），最多分離自ICU，該菌為血培養常見污染菌，也是導管相關性血流感染常見檢出菌，當患者免疫力低下且接受大量侵襲性操作時，也可能引起菌血癥[8]。

檢出萬古霉素耐藥屎腸球菌9株，分別來源于ICU、呼吸內科、肝膽外科等。發現少數利奈唑胺耐藥糞腸球菌和屎腸球菌。未檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌。目前9類腸球菌van基因型中，國外報道檢測到最多的為vanA和vanB[9]，而中國大陸地區主要攜帶vanA、vanB、vanM3型耐藥基因簇[1-2]。監測中應加強對VRE耐藥基因型的檢測和確認。

2015－2017年大腸埃希菌ESBL檢出率分別為54.2%（482/890）、51.4%（599/1 166）和54.5%（686/1 259），高于同期CHINET監測結果，與該院過去5年監測數據相比無顯著變化[7]。3年間克雷伯菌屬ESBL檢出率分別為26.2%（139/531）、31.4%（207/660）和27.6%（201/728），高于2016年CHINET監測結果，相比該院過去5年檢出率有所下降[7]，可能與碳青霉烯類耐藥克雷伯菌屬增多有關。由于碳青霉烯酶的存在可干擾ESBL檢測，造成假陰性結果[10]。陳定強[11]研究發現ESBL菌株多攜帶兩種以上β內酰胺酶基因，其中大腸埃希菌最主要為blaCTX-M型，克雷伯菌屬主要為blaSHV型。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率低于同期CHINET監測結果。與該院過去5年監測數據相比，近3年CRE檢出率變化不大，且維持相對平穩的水平，2010－2017年CRE檢出率分別為2.3%、9.2%、7.4%、2.7%、3.3%[7]、3.6%、3.6%、3.9%。3年間CRE檢出率最高的科室分別為泌尿外科（28.0%）、ICU（21.3%）、呼吸內科（17.6%），CRE的檢出以痰液和尿液為主，分別占46.9%和32.2%。CRE菌株耐藥的機制包括產碳青霉烯酶，外膜蛋白缺失合并高產AmpC酶或ESBL，外排泵的過度表達[12]。其中最主要的機制是產碳青霉烯酶，而碳青霉烯酶中最常檢出的為KPC酶與NDM-1型金屬酶[4]。該院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機制是產KPC酶[13]。CRE菌株對大多數常見抗菌藥物高度耐藥，因此實驗室可開展如多黏菌素、頭孢哌酮-阿維巴坦等有效藥物的藥敏試驗以供臨床選擇。同時醫院應加強CRE菌株的感染防控，嚴格執行標準預防措施，如手衛生、接觸隔離、環境消毒等，積極開展高危科室、高危患者的主動篩查[14]。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率高于同期CHINET監測結果，但與該院過去5年相比變化不大。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌主要分離自ICU（42.3%）及呼吸內科（27.6%），90.9%標本來源于呼吸道（包括深部痰、肺泡灌洗液、支氣管鏡刷檢物等），碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌主要分離自呼吸內科（39.8%）及ICU（27.7%），84.6%標本來源于呼吸道。

該院從2009年開始檢出XDR鮑曼不動桿菌，檢出率為1.1%，至2014年檢出率升高至14.1%[7]。從2015年至2017年該院XDR的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率雖高于同期CHINET監測結果，但3年之中檢出率有所下降。

該院MRSA、CRE和XDR在近3年檢出率都趨于平穩，并且有下降的趨勢。 但目前該院細菌耐藥情況依然嚴峻，仍需高度重視，繼續做好細菌耐藥性監測工作和院感防控，防止耐藥菌群的擴散和暴發流行。