口腔頜面部惡性腫瘤術后手術部位感染因素分析

王買全， 張松濤

口腔頜面部腫瘤主要采用手術治療，且需進一步進行放、化療。由于口腔是一個有微生物存在的微生態環境，并與呼吸道、咽腔相通，因此口腔相關手術消毒時無法達到完全無菌狀態，細菌容易污染傷口。口腔具備一定自潔功能，但術后傷口受到細菌污染，會使口腔細菌菌群失調從而容易引起機會性感染，即發生術區感染。口腔頜面部腫瘤患者術后感染發生率高達12.6%[1]，因此需要積極預防術后感染，然而，目前尚不完全明確術后手術部位感染發生的原因，相關研究較少，對此展開研究，可為今后預防工作提供參考。本研究分析了口腔頜面部惡性腫瘤術后手術部位感染相關因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準[2-3]①具備口腔頜面部手術適應證；②術前無感染發生；③未合并其他原發病變；④患者資料完整，對本研究意義及風險知情，并簽署同意書；⑤經病理組織活檢等確診的口腔頜面部處惡性腫瘤；⑥腭癌、口底癌、頰癌、唇癌、舌癌、牙齦癌等；⑦采用以下任意一種術式治療，術式Ⅰ（擴大切除原發灶）、術式Ⅱ（擴大切除+頸淋巴結清掃）、術式Ⅲ（擴大切除+頸淋巴結清掃+修復重建）；⑧術前無放、化療史。

1.1.2 排除標準[4-5]①二次手術；②術前進行活檢；③未曾接受根治性手術；④因系統性疾病入 院。

1.1.3 感染標準 術后手術部位感染診斷參考《醫院感染診斷標準（試行）》，無植入物的手術深部切口30 d內，有植入者1年內，凡與手術相關切口，造成以下情況中的一種及多種均可確診為術區感染：①膿性分泌物或局部明顯疼痛、壓痛，導致術區自然開裂，或外科醫師切開，患者有體溫升高癥狀；②切口位置深層出現膿腫，可穿刺或引流出膿液；感染性手術除外；③二次手術探查、病理學診斷、影像學診斷的深部切口感染；④臨床確診深部感染。

1.2 方法

將符合本研究相關標準的患者納入研究，記錄年齡、性別、腫瘤發生部位。調查術后手術部位感染例數、感染率，根據術后是否發生感染分為感染組和非感染組。以術前血清白蛋白水平、術前牙結石情況、手術方式、術中是否使用抗生素、術中出血量、手術時長、置管時長、住院時長、術后放置引流管情況及轉入ICU時長為可能影響術后手術部位感染的因素。術前血清白蛋白分為≤35 g/L和＞35 g/L；術前口腔環境分為牙周結石Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度；手術方式分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ；術中抗生素使用情況分為“是”和“否”；術中出血量分為≤0.4 L和＞0.4 L；手術時長分為≤3 h和＞3 h；置管時長分為≤24 h和＞24 h；住院時長分為≤18 d和＞18 d；術后放置引流管情況分為“是”和“否”；轉入ICU時長分為≤24 h和＞24 h。分析各指標與術后手術部位感染情況，對比感染率，完成單因素分析。將P＜0.05的因素進行logistic回歸分析，找出獨立危險因素。

1.3 統計學分析

使用 SPSS 18.0 統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t/F檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤部位和手術部位感染分布

根據本研究相關標準，2017年1月－2018年2月納入口腔頜面部惡性腫瘤患者共240例，男132例，女108例；年齡38～68歲，平均（65.6±6.5）歲； 經TNM分期系統（tumor node metastasis ）分期結果：Tis期12例，T1期48例，T2期90例，T期62例，T4期28例。240例中37例發生感染，舌癌3患者術后手術部位感染率最高，其次為頰癌、唇癌、牙齦癌；腭癌患者無感染發生。見表1。

表1 腫瘤部位和手術部位感染分布Table 1 Incidence of surgical site infection interms of tumor location

2.2 術后手術部位感染單因素分析

感染組患者術前血清白蛋白≤35 g/L、術前牙周結石Ⅲ度、術式Ⅲ、術中使用抗生素、置管時間≤24 h、住院時間＞18 d、術后放置引流管的百分率均較非感染組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組在術中出血量、手術時長、轉入ICU時長差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術后手術部位感染單因素分析Table 2 Univariate analysis of potential risk factors for postoperative surgical site infection

2.3 術后手術部位感染多因素logistic回歸分析

經多因素logistic回歸分析發現導致術后手術部位感染的獨立危險因素包括：術前血清白蛋白≤35 g/L、術前牙周結石Ⅲ度、術式Ⅲ、住院時間＞18 d。見表3。

表3 術后手術部位感染獨立危險因素logistic回歸分析結果Table 3 Multivariate logistic regression analysis to identify the independent risk factors for postoperative surgical site infection in patients with oral and maxillofacial malignant tumor

3 討論

3.1 手術時間與術后手術部位感染的關系

手術期間手術部位暴露，存在污染風險。手術難度大、同時涉及的手術區域多，使手術時間延長，增加了感染風險[6]。口腔頜面部復雜的解剖結構、存在的多個腔隙增加了手術難度，腫瘤擴大切除后又導致嚴重組織缺失，往往需要給予組織瓣或骨瓣移植，延長手術時間，手術部位暴露時間越長，受污染風險越高[7-8]。本研究感染組患者中手術時長＞3 h患者占54.1%，非感染組中手術時長＞3 h患者占55.2%，二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。唐圣斌等[9]研究指出手術時間＜3 h和≥3 h兩組術后手術部位感染率差異具有統計學意義，P＜0.01。這與本研究結果不同。考慮是因為手術時間劃分不同等因素所致。目前手術時間對口腔頜面部惡性腫瘤術后術區感染的直接影響的意見尚不一致，但考慮可能存在影響，應盡量控制手術時長。

3.2 術式與術后手術部位感染的關系

口腔頜面部腫瘤患者的原發灶范圍、腫瘤性質、有無轉移、是否需要整復等選取不同術式。本研究中術式Ⅰ、術式Ⅱ、術式Ⅲ分別為90例、114例、36例，其感染例數分別為8例、10例、19例。對比感染組與非感染組各術式構成比，差異有統計學意義（P＜0.05），其中感染組術式Ⅲ百分比高達51.4%，較非感染組的8.4%高（P＜0.05）。多因素分析發現術式Ⅲ是口腔頜面部惡性腫瘤患者術后手術部位感染的獨立危險因素（OR=4.135，P=0.024）。這與吳立萌等[10]研究報道的擴大切除+頸淋巴結清掃+修復重建術式是口腔頜面部腫瘤術后感染獨立風險因素（OR=4.01，P=0.041）的結果基本一致。說明復雜的術式可增加術后手術部位感染風險。考慮這與惡性腫瘤術區大，結構復雜，難以嚴密縫合，術中出血量大導致術后營養供給不足有關；且皮瓣移植、血管吻合等技術雖然能顯著改善患者語言功能、咀嚼功能，但同時會增加手術部位存在血管危象、植皮失敗風險，從而提高感染風險[11-12]。

3.3 術前血清白蛋白水平、術前口腔環境與術后手術部位感染的關系

本研究中術前血清白蛋白≤35 g/L的患者共63例，其中18例發生術后感染；感染組術前白蛋白≤35 g/L的患者占48.6%，較非感染組的22.2%高（P＜0.05）。提示術前血清白蛋白≤35 g/L可能是術后手術部位感染的因素。惡性腫瘤患者普遍存在非特異性全身癥狀，包括食欲下降、體重減輕、惡病質等，導致血清白蛋白降低，患者體質日益下降。據報道，術前體重顯著減輕，血清白蛋白水平低于正常，合并糖耐量異常的患者術后手術部位感染率升高[13-14]。本研究中術前血清白蛋白≤35 g/L為術后手術部位感染獨立危險因素（OR=0.059，P=0.034）。口腔共生多種細菌，術中切口為Ⅱ類污染切口，而牙周結石、菌斑等是細菌滋生的溫床，導致術后口腔內手術部位容易感染[15-16]。本研究中術前牙周結石Ⅲ度是術后手術部位感染獨立危險因素（OR=7.149，P=0.014）。

3.4 住院時間與術后手術部位感染的關系

本研究住院時間＞18 d為術后手術部位感染獨立危險因素（OR=24.845，P=0.009）。Xiang等[17]報道入住ICU時間越長、置管時間越長、術區置引流管時間越長、住院時間越長則患者術后手術部位感染風險越高。這與本研究結果基本一致。住院時間延長與引流不暢、創口分泌液聚集、滋生細菌等有關，增加感染風險；引流管為異物，放置時間過長、操作不慎容易引發感染。當日引流量＜30 mL，引流液清亮時應拔除引流管，避免延長住院時間[18]。惡性腫瘤患者住院期間入住ICU的時間較長，而ICU停留時間越長則感染風險相對增加，這與多種侵襲性操作有關[19]。

綜上所述，口腔頜面部惡性腫瘤術后手術部位感染與術前血清白蛋白水平、口腔環境、術式和住院時間有關，應在術前改善患者口腔環境和營養指標，術前合理設計術式、嚴格無菌操作，術后有效引流，縮短住院時間以降低術后手術部位感染風險。