以反復劇烈腹痛為突出癥狀的急性間歇性卟啉病1例

黃磐川，高巍巍，曹芳莉，王伍超，郭曉麗，劉宿

患者，女，32歲，因“反復右下腹疼痛8月余”入院。患者2012年2月出現右下腹痛，呈刀割樣，持續10多小時，間歇性發作?；颊哂诋數蒯t院行腹腔鏡下闌尾切除術，術后持續性右下腹痛未緩解。隨即到上級醫院行剖腹探查+殘余闌尾清除+大網膜修補術，術后疼痛有所緩解。4月患者右下腹再次出現持續性脹痛，按“腸粘連”對癥治療，腹痛緩解。9月、10月癥狀多次出現，禁食解痙等處理無緩解。無明顯緩解加重因素，間歇期正常。10月27日來我院急診科就診，立臥位腹部X線攝平片、腹部超聲未見異常；全腹部增強CT：結腸肝曲擴張積氣；實驗室檢查：血白細胞2.95×109/L，淀粉酶、肝腎功能指標正常。經常規補液、鎮痛等對癥處理后疼痛無緩解。普外科會診后無特殊處理。疼痛科會診： 右下腹瘢痕周圍觸及誘發痛、刺痛，NRS評分>8分，影響睡眠，考慮存在慢性腹壁痛，轉入我科進一步檢查治療?；疾∫詠硗纯嗝嫒?、倦怠少語。T 36.2℃，P 18次/min，R 83次/min，BP 150/92 mmHg。全身皮膚黏膜、關節未見異常，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺(-)。既往無粉塵、毒物、放射性物質接觸史；無傳染病及無疫區接觸史，無煙酒嗜好、吸毒史。給予普瑞巴林膠囊75 mg口服, 2次/d，嗎啡10 mg每24小時持續靜脈泵注，瘢痕周圍局部脈沖微波理療1次/d。實驗室檢查示：血WBC 5.09×109/L，Hb 119 g/L，N 75.0%，紅細胞沉降率(ESR) 39 mm/h；肝功能：總膽紅素34.4 μmol/L，直接膽紅素7.8 μmol/L；自身抗體：ANA陽性(1∶100顆粒型)；抗增殖細胞核抗原抗體(PCAN)弱陽性，其余陰性；甲狀腺功能全套、輸血前檢查、肌紅蛋白正常；血鉛陰性。經過治療后患者陣發性絞痛發作次數減少，精神狀態好轉，可間斷夜間入睡，并少量進食。于11月13日下午再次陣發性腹痛加劇，2 d內相繼4次癲癇發作 持續3～5 min給予適當鎮靜處理好轉。頭顱MR顯示顱內多發異常信號，考慮炎性病變可能性大;腦電圖顯示廣泛性異常伴陣發性異常(見圖1)，于11月15日轉至神經內科治療。復查頭顱MR：雙側額頂枕葉異常信號，考慮感染性病變，腦脊液檢查未見明顯異常?？紤]系統性紅斑狼瘡可能性大，予以地塞米松10 mg靜脈滴注,1次/d；左乙拉西坦片(開浦蘭)500 mg口服,2次/d。11月20日逐漸出現右側肢體活動障礙。21日復查頭顱MR顯示雙側額頂枕葉異常信號，DWI序列右側頂葉信號較前更高。脊柱MR未發現髓內病變。12月4日改為強的松50 mg口服， 1次/d，此后每周逐減5 mg。患者未再發生肢體抽搐和意識障礙，經過康復訓練后四肢肌力逐漸恢復。2014年2月到北京協和醫院檢查發現尿卟啉弱陽性，細胞內鋅卟啉8.0 μg/gHb(參考范圍0～4.7μg/gHb)，診斷急性間歇性卟啉病，給予治療后病情穩定出院。

討論卟啉癥(porphyrias)是血紅素生物合成途徑中特異性酶類異常所引起的遺傳性或獲得性疾患。在1874年首先被德國學者Schultz提出，發病率5/10萬[1]。急性間歇性血卟啉病(acute intermittent porphyria，AIP)是最常見的類型，是一種常染色體顯性遺傳代謝病，具有所有卟啉病最嚴重的癥狀[2]。其急性發作可以通過手術、某些藥物、放射性元素、妊娠、月經、感染和禁食等因素觸發[3]。AIP發病機制主要是由于在卟啉代謝合成血紅素過程中膽色素原(PBG)脫氨酶缺乏，使PBG在體內積聚；血紅素合成減少，又反饋作用使氨基酮戊酸(ALA)合成酶活性增加，結果導致ALA和PBG產生增多，可在神經系統傳遞過程中起毒性作用，進而引起自主神經、周圍神經和中樞神經系統癥狀等[4]。臨床上診斷AIP時，可檢測到尿液中ALA、PBG、尿卟啉含量明顯升高，血清中卟啉類物質輕度升高。基因檢測時患者羥甲基膽紅素合成酶基因異常。如患者合并有中樞神經損害，頭顱MR可能會有一定提示。因急性發作期尿中無色卟膽原大量增加，日光暴曬后轉換為紫紅色尿卟啉，故在無檢測條件時也可為臨床決策提供參考。

注：A、B.大腦各葉形態、大小正常，右側額葉、雙側頂枕葉見多發斑片狀長T2信號，邊緣清晰，信號較均勻；C、D、E.Flair、DWI及呈ADC高信號；F.增強后未見明顯異常強化

AIP的中樞神經系統損害癥狀包括急性意識障礙、幻覺、癲癇發作、皮質盲或頭痛等。多發生在20歲左右女性，出現時間與卟啉病的病程無相關性，可以在出現首發癥狀數月至數年之后發生[5]。中樞神經系統損害的臨床表現可以很輕微，僅出現影像學改變，然而多數患者仍表現為較重的癇性發作、意識障礙、皮質盲等。影像學表現主要分成2組，一組累及皮質及皮質下白質，以白質受累為主，另一組則累及深部灰質核團。臨床上血卟啉病并發中樞神經損害的MR需要與動脈性腦梗死、靜脈竇血栓形成、顱腦炎性病變等疾病鑒別。

AIP的處置包括降低卟啉原生成、支持治療及非卟啉藥物管理。發作期應監測脈搏、血壓和呼吸頻率等基礎生命體征，避免使用任何可能增高卟啉原的藥物。精氨酸血紅素通過負反饋抑制卟膽原前體ALA合酶，從而減少卟啉及其前體的產生，是治療AIP的有效手段，目前國內已有臨床應用報道[6]。AIP患者的支持治療主要包括去除促發因素、加強營養、止痛、控制血壓心率、控制癲癇發作等。急性卟啉病相關疼痛常為重度疼痛，單純的鎮痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚通常是無效，常需要阿片類藥物。癲癇發作時由于大多數抗驚厥藥物是卟啉原，包括苯妥英、卡馬西平等，應避免使用，急性出現時使用靜脈注射勞拉西泮或氯硝西泮來治療癲癇發作。如患者需要手術，手術和麻醉中的許多因素如禁食、應激、感染、藥物可能加重AIP發作，嚴重時導致腦病或肌肉麻痹甚至死亡。

本例患者病情變化過程復雜，精神創傷史后出現腹痛，經歷2次外科手術，癲癇發作后病情未得到有效控制，最終患者出現偏癱表現?；颊呒膊〕跗诩毙园l作的腹痛，誤診為闌尾炎及急腹癥，經過一段時間的飲食限制以及2次手術應激導致癥狀惡化。之后該患者表現為間歇性腹痛，疼痛評分高，查體腹部手術瘢痕痛覺過敏，無腹肌緊張無壓痛，考慮神經病理性疼痛，給予嗎啡鎮痛治療后評估疼痛緩解30%～50%，睡眠適當改善，并可少量進食。到患者出現癲癇發作時，頭顱MR等影像學結果已提示顱內病變，但因為臨床醫師缺乏對于AIP的認識，患者病情逐漸進展為嚴重中樞損害。故對于反復發作的腹部癥狀、頑固性低鈉血癥和神經系統癥狀的患者，應考慮急性間歇性血卟啉病的可能。曬尿是簡便易行的檢測手段，而對卟啉病負責的基因突變的分子分析是可疑患者最好的診斷方法[7]。