短時水化預(yù)防中度腎功能不全冠狀動脈造影后對比劑腎病的效果

姚義安，宋浩明，嚴文文，湯宇，劉學波，俞莉

對比劑腎病(CIN)是碘化造影劑應(yīng)用的一個嚴重并發(fā)癥，是院內(nèi)獲得性腎功能衰竭發(fā)生的第三大原因[1]；CIN不僅延長患者的住院天數(shù)，也顯著增加患者的致殘率及致死率[2-3]。水化療法是預(yù)防冠狀動脈造影CIN的最有效手段[4]。目前推薦的標準水化時間為冠狀動脈造影術(shù)前12 h至術(shù)后12 h，但該方法耗時長，易誘發(fā)心功能不全等心血管事件[5]。最佳的水化方式、水化療程及水化劑量是目前研究的熱點。既往研究表明，短時大量的靜脈輸注碳酸氫鈉能達到標準水化預(yù)防CIN 的效果[6-7]，但是否縮短生理鹽水的水化時間能達到同樣的效果，研究較少。現(xiàn)觀察短時水化在中度腎功能不全患者中預(yù)防CIN 的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月—2017年12月同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影(造影劑均選用上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司的碘帕醇)的中度腎功能不全的不穩(wěn)定型心絞痛患者(根據(jù)MDRD公式計算腎小球濾過率在30～60 ml·min-1·1.73m-2)220例作為研究對象，根據(jù)電腦抽號，隨機分為標準水化組57例，12 h水化組52例，短時水化組58例 及無水化組53例。本研究經(jīng)上海市同濟醫(yī)院倫理學委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)CIN診斷標準及定義[8]：采用歐洲的泌尿生殖放射協(xié)會的造影劑安全委員會建議：對比劑腎病定義為血管內(nèi)注射碘造影劑后3 d 內(nèi)，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高0.5 mg/L(44.2 μmol/L)或比基礎(chǔ)值升高25%。(2)排除標準：嚴重腎功能不全，心功能不全，近期應(yīng)用腎毒性藥物及嚴重低血壓的患者。

1.3 治療方法 所有水化藥物均為0.9%氯化鈉，靜脈滴速均為1 ml·h-1·kg-1。標準水化組：術(shù)前12 h開始，持續(xù)24 h[9]；12 h水化組，從術(shù)前1 h開始，持續(xù)12 h ；6 h水化組， 從術(shù)前1 h開始，持續(xù)6 h ；無水化組，不給予水化。所有患者均鼓勵飲水，促進尿量增加；發(fā)生CIN的患者均接受補救性水化治療進行補救性改善腎功能治療[10]，并延長住院天數(shù)以觀察Cr變化。

1.4 觀察指標 (1) 腎功能：比較4組患者術(shù)前及術(shù)后24 h及7 d血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(eGFR 經(jīng)MDRD公式計算[11])；(2)術(shù)后血清B型心房利尿鈉肽(BNP)變化；(3)護士巡視次數(shù)(補液患者需每小時巡視1次，術(shù)后患者2 h 巡視1次，觀察12 h)

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 4組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、家族史、血脂情況、術(shù)前SCr、eGFR(MDRD公式)、BNP及術(shù)中造影劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 SCr、eGFR變化 術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后7天4組SCr、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但無水化組術(shù)后24 h SCr較術(shù)前有一過性增加趨勢，而eGFR有一過性降低趨勢(P<0.05) ；術(shù)后7天與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 血清BNP變化 標準水化組血清BNP較術(shù)前略有升高(P<0.05)，但在12 h、6 h水化組及無水化組血清BNP變化不明顯(P>0.05)，由于患者未出現(xiàn)心功能不全癥狀，故未予復查術(shù)后7天血清BNP，見表3。

2.4 CIN發(fā)生率比較 無水化組為15.1%，高于標準水化組3.5%、12 h水化組5.8%、6 h水化組5.2%(χ2= 4.562，P= 0.033)，后3組患者CIN的發(fā)生率相似(χ2= 0.172，P= 0.679)，但術(shù)后7天隨訪中，肌酐均恢復到基線水平。

2.5 巡回次數(shù)比較 護理巡回次數(shù)標準水化組(23±1)次/人最多，高于12 h水化組(10±3)次/人、6 h水化組(9±2)次/人、無水化組(8±2)次/人(F=660.935，P=0.000)，而12 h及短時6 h水化組巡回次數(shù)與無水化組比較無明顯差異(F=1.698P=0.186)。

3 討 論

CIN 的發(fā)病機制尚未明確，有研究表明，對比劑引起的化學毒性(離子性及含碘物質(zhì))，滲透毒性及高黏性是引起腎臟損害的主要原因[12]。目前CIN 并無特異性治療手段，提高CIN 認識及預(yù)防CIN 的發(fā)生是關(guān)鍵。研究表明，CIN的高危因素有高齡、糖尿病、慢性腎病及對比劑用量[13]；控制對比劑用量及預(yù)防對比劑滲透負荷引起的腎臟損害是有效的預(yù)防CIN方式[14]，降低對比劑滲透負荷的方式為水化，也是現(xiàn)今預(yù)防CIN的最有效的方法[15]。

表1 4組患者基線情況比較

表2 各組患者冠脈造影前后Cr及eGFR變化

表3 4組患者冠脈造影前后BNP變化

水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，促進對比劑在腎臟的排泄速度，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，從而降低CIN的發(fā)生[16]。研究表明，術(shù)前12 小時持續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉，以1 ml·h-1·kg-1速度維持24 小時的標準水化療法可有效降低CIN的發(fā)生[17]，但是該方法，持續(xù)時間長，患者耐受性差。怎樣在改善患者耐受性及降低護理成本投入來有效預(yù)防CIN[18]，是目前臨床醫(yī)生亟需解決的一個難題，而且預(yù)防CIN 最合適的水化劑量和方式也是目前探討的熱點[19]。已有的研究表明，口服水化療法在預(yù)防CIN方面有一定的療效，但結(jié)論不一，而且患者對短時間內(nèi)大量進水耐受度不同，應(yīng)用較局限。目前臨床常用的方式仍為靜脈水化。標準水化仍是主流，但目前已有研究觀察1 小時負荷碳酸氫鈉水化與標準水化的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者不劣于標準水化的預(yù)防效果[6]，為短時水化預(yù)防CIN 的可能性提供了思路。

本結(jié)果顯示，無水化組CIN 的發(fā)生率顯著高于水化組，首先證實了水化是有效地預(yù)防CIN 的治療方法。其次，與標準水化組相比，短時水化組(6 h及12 h)水化術(shù)后Cr的變化及CIN 的發(fā)生率相似，3組之間無統(tǒng)計學差異，提示短時水化預(yù)防CIN的有效性，也與國內(nèi)外部分報道結(jié)果類似[6]。另外，標準水化組，術(shù)后BNP較術(shù)前有明顯變化，表明標準水化潛在發(fā)生心功能不全的概率較高，而短時水化組，術(shù)后BNP變化不明顯，提示短時水化組安全性略高于標準水化組。在標準水化組，護理投入人力巡回次數(shù)顯著高于短時水化組及無水化組，提示該方法護理工作量及人工支出較大，短時水化有利于降低成本。總之，本結(jié)果證實了水化在預(yù)防CIN中的有效性及安全性，并且發(fā)現(xiàn)短時水化在中度腎功能不全患者中，作為標準水化的替代治療是安全而有效的，確能有效預(yù)防CIN 的發(fā)生。另外短時水化在預(yù)防心功能不全及降低護理工作量方面有一定作用。當然，本研究還存在樣本量較少的缺點，而且術(shù)中造影劑用量較少，未能真實反映水化在對比劑腎病中的作用；另外，我們的研究也未進行更多時間節(jié)點的觀察，也需今后進一步完善。今后可進一步擴大樣本量觀察短時水化的安全性及有效性，并研究出最合適的水化時間，水化容量，達到降低CIN風險及心力衰竭發(fā)生率[20-21]，減少人力成本的目標。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

俞莉：研究構(gòu)思，護理數(shù)據(jù)收集；宋浩明：課題設(shè)計；嚴文文：資料、數(shù)據(jù)收集；湯宇：統(tǒng)計分析；姚義安：撰寫論文；劉學波：修改論文、論文終審