不同分子亞型非特殊型浸潤性乳腺癌超聲特征

郭玉萍，裴書芳，劉娟娟，吳麗桑，肖美華

(廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院超聲科，廣東 廣州 510080)

乳腺癌是一類分子水平高度異質性的惡性腫瘤，不同分子亞型乳腺癌的生物學特征、臨床治療和預后差異顯著。既往曾有針對不同分子分型乳腺癌影像學特征的研究[1-3]，但于同一病理組織類型下進行分子分型比較的研究較少。本研究選取乳腺癌中最常見的病理類型——非特殊型浸潤性乳腺癌，比較不同分子分型間超聲特征的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2017年12月于本院經病理確診為非特殊型浸潤性乳腺癌193例患者的臨床資料，均為女性，年齡26～82歲，平均(51.7±10.3)歲。排除缺乏免疫組化結果或免疫組化分型不明確者、超聲檢查前已接受腫塊穿刺活檢或抗腫瘤治療者，以及術前超聲檢查時間距離腫塊穿刺活檢或腫塊切除術>2周者。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi HI Vision Preirus超聲診斷儀，線陣探頭EUP-L74M，頻率6～13 MHz。檢查時囑患者仰臥，雙臂上舉，充分暴露雙側乳腺，必要時取側臥位。以乳頭為中心對乳腺行輪輻狀掃查，檢查時探頭掃查斷面互相覆蓋，使無檢查盲區，掃查區域還包括乳暈、腋下、胸骨旁及鎖骨上下區域。由2名從事乳腺超聲診斷工作5年以上的醫師以盲法共同觀察圖像，出現分歧經討論后達成一致。超聲觀察內容參照乳腺成像報告及數據分析系統(breast imaging report and data analysis system, BI-RADS)[4]，包括腫塊大小、形狀、方向、邊緣、內部回聲、后方回聲、鈣化、血流，以及乳腺腫塊周圍組織改變、乳腺區域淋巴結的變化。腫瘤最大徑測量方法：根據腫塊邊緣不同情況，邊緣清晰時僅測量腫塊部分；邊緣呈微小分葉、成角或細毛刺時應將腫塊及微小分葉、成角或細毛刺一并測量；彌漫生長的腫塊則盡量使腫塊全貌整體顯現后測量；多灶性腫塊選擇最顯著的腫塊進行測量。腫塊血流程度分為血流豐富、少血流和無血流3類[5]。超聲發現淋巴結且符合以下條件之一者視為可疑轉移性淋巴結[6]：①淋巴結呈球形或圓形;②淋巴門消失;③皮質偏心性增厚，最大厚度≥3 mm;④髓質變薄;⑤血供呈周邊型、紊亂的中央型或混合型。

1.3 乳腺癌分子分型和病理分級 采用免疫組化Envision法檢測病理標本雌激素受體(estrogen receptor， ER)和孕激素受體(progestogen receptor， PR)表達，采用免疫組化法和熒光原位雜交法檢測人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2， HER-2)表達。根據2013年St Gallen國際乳腺癌治療專家共識[7]，將乳腺癌分4個亞型：Luminal A-like型，ER和PR(+)、HER-2(-)、Ki-67低表達(指數<14%)；Luminal B-like型，ER和/或PR(+)、HER-2(±)、Ki-67高表達(指數≥14%)；HER-2過表達型，ER和PR(-)、HER-2(+)；基底樣型，ER和PR(-)、HER-2(-)。

病理分級采用Elston-Ellis分級法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。計數資料比較采用χ2檢驗：4組間比較采用行×列表χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；兩兩比較采用四格表或行×列表χ2檢驗，根據比較次數調整檢驗水準，P<0.008 3為差異有統計學意義。

2 結果

193例非特殊型浸潤性乳腺癌患者中，Luminal A-like型46例(46/193，23.83%)，Luminal B-like型98例(98/193，50.78%)，HER-2過表達型22例(22/193，11.40%)，基底樣型27例(27/193，13.99%)。

2.1 腫瘤一般情況比較 4種分子亞型間，腫塊最大徑和淋巴結轉移總體差異無統計學意義(P均>0.05)；病理組織學分級總體差異有統計學意義(P<0.01)，基底樣型組織學惡性最高，分級以Ⅲ級為主，Luminal A-like型以Ⅰ和Ⅱ級為主，見表1。193例中，術前超聲診斷淋巴結轉移89例，術后病理診斷淋巴結轉移57例，超聲診斷淋巴結轉移的敏感度為100%(57/57)，特異度為76.47%(104/136)。

2.2 腫瘤超聲特征比較 4種分子亞型乳腺癌之間，腫塊形狀、邊緣、方向、內部回聲、后方回聲、鈣化差異均有統計學意義(P均<0.01)，見表2、圖1～4。組間兩兩比較顯示，基底樣型有5個超聲征象(形狀、邊緣、方向、內部回聲、后方回聲)與Luminal A-like型差異有統計學意義(P均<0.008 3)； 4個征象(形狀、邊緣、內部回聲、后方回聲)與Luminal B-like型差異有統計學意義(P均<0.008 3)； 2個征象(內部回聲、鈣化)與HER-2過表達型差異有統計學意義(P均<0.008 3)。HER-2過表達型有3個征象(形狀、邊緣、鈣化)與Luminal B-like型差異有統計學意義(P均<0.008 3)，1個征象(鈣化)與Luminal A-like型差異有統計學意義(P=0.001)。Luminal A-like型與Luminal B-like型之間僅1個征象(方向)差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 非特殊型浸潤性乳腺癌不同分子亞型間一般情況比較(例)

表2 非特殊型浸潤性乳腺癌不同分子亞型間超聲特征比較(例)

3 討論

病理組織改變是影像學表現的基礎，只有對同一病理類型的乳腺癌進行分子分型的比較，才能避免不同病理組織類型影像學差異的干擾，較準確地判斷腫瘤分子生物學因素與影像學表現之間是否存在相關性。

本組193例非特殊型浸潤性乳腺癌中，Luminal A-like型、Luminal B-like型、HER-2過表達型、基底樣型分別占23.83%、50.78%、11.40%、13.99%，其中腔面型(包括Luminal A-like型和Luminal B-like型)最為常見。在本研究觀察的7個超聲征象(形狀、邊緣、方向、內部回聲、后方回聲、鈣化、血流)中，Luminal A-like型與Luminal B-like型差異性并不明顯，僅有1個征象(腫瘤方向)差異有統計學意義，超聲區分二者有一定難度。腔面型及HER-2過表達型腫塊超聲特征多表現為典型乳腺癌腫塊特征(形狀不規則、邊緣模糊、針刺狀、內部低回聲、微小鈣化等)，腫塊內部血流可為少血流或多血流，血流豐富者常為較大腫塊(≥3 cm)，與腔面型相比，HER-2過表達型腫塊內部微小鈣化更為常見。在4種分子亞型中，基底樣型與另外3種亞型超聲圖像特征差異性最大。基底樣型乳腺癌被認為是一種獨立的臨床病理類型，其病理組織學分級在4種亞型中惡性度最高，雖具有乳腺癌的一般浸潤性生長的特征，但聲像圖多表現為非典型乳腺癌腫塊特征：形狀呈橢圓形或微分葉狀，邊緣清楚，內部低或等或稍強回聲、較均勻一致，微鈣化少見。本研究所得結果與Wojcinski等[8-9]的報道一致。血流較豐富的基底樣型乳腺癌易發生淋巴結轉移，甚至在腫塊較小即發生轉移：本組10例基底樣型乳腺癌伴有淋巴結轉移，6例腫塊內部為多血流，6例腫塊最大徑<3 cm，其中2例<2 cm。王琰娟等[10]認為基底樣型淋巴結轉移率低于Luminal B-like型及HER-2過表達型，而本研究結果顯示基底樣型乳腺癌淋巴結轉移與其他3種分子亞型差異無統計學意義(P=0.51)，分析原因為：①部分髓樣癌的基因表達也是基底樣型，本研究只針對非特殊型浸潤性癌，剔除了預后較好的髓樣癌；②本研究部分患者于超聲檢查后、擇期手術前接受新輔助化療，有效化療使淋巴結術后病理轉陰。

圖1 患者44歲，右側乳腺非特殊類型浸潤性癌，Luminal A-like型 聲像圖示圓形低回聲腫塊，邊緣模糊，后方回聲無改變，無血流 圖2 患者59歲，左側乳腺非特殊類型浸潤性癌，Luminal B-like型 聲像圖示不規則形腫塊，邊緣毛刺狀，內部不均勻低回聲，少血流 圖3 患者32歲，左側乳腺非特殊類型浸潤性癌，HER-2過表達型 聲像圖示形態不規則腫塊，邊緣模糊，內部不均勻低回聲，可見較多微小鈣化，內部多血流，后方回聲增強 圖4 患者45歲，左側乳腺非特殊類型浸潤性癌，基底樣型 聲像圖示橢圓形腫塊，邊緣清楚，內部均勻低回聲，少血流，后方回聲增強

本研究觀察的7個超聲征象中，6個(形狀、邊緣、方向、內部回聲、后方回聲、鈣化)在4種分子類型之間總體差異有統計學意義，且根據腫塊內部血流情況并不能很好地區分4種亞型，這與陳慧琪等[3,11]的研究結果不一致，但與朱慶莉等[5]研究結果相符，后者認為腫塊血流豐富程度與腫塊的大小、分化程度相關，與免疫組化標志物的表達無關。許萍等[12]認為乳腺癌高度浸潤性腫塊由于浸潤性快速增長，致局部血供障礙、甚至壞死，亦無血流檢出，提示相當一部分乳腺癌腫塊的血流并不豐富。

本研究亦存在一些不足之處：①部分患者經新輔助化療后淋巴結轉陰，降低了超聲的診斷特異度，給數據分析帶來偏倚；②樣本量有限，特別是HER-2過表達型例數較少。

總之，不同分子亞型的非特殊類型浸潤性乳腺癌超聲表現具有特征性，超聲表現與分子免疫學指標有關，通過超聲特征判斷所屬分子亞型，對指導臨床治療乳腺癌具有一定價值。