腎癌患者行介入栓塞致肺栓塞的急救配合1例

毛文吉 董會超

255036淄博市中心醫院放射科1

255036淄博市中心醫院泌尿外科2

肺栓塞是一種臨床病理生理綜合征(PE)，體循環的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙是其病因[1]?；颊卟幻髟蛲蝗话l生面色蒼白、出冷汗、虛脫、呼吸困難、胸痛、咳嗽等。2018年本科室成功搶救了晚期腎癌患者行介入栓塞手術致急性肺栓塞1例，現報告如下。

病例報告

患者，女，63 歲，因右腰腹部脹痛不適20 d，查體發現右腎癌半個月入院，入院診斷：右腎腫瘤。患者一般情況差，惡液質，心肺正常，下腹膨隆，右腎區有叩痛，余無明顯陽性體征。近1個月體重減少10%，CT 示：右腎腫瘤并周圍淋巴結腫大，故建議行介入栓塞治療。經家屬同意并簽字后于2018年5月16日9：00 在局麻下行腎動脈栓塞術。采用Seldinger 技術行股動脈穿刺。用5F-Yashiro行患側腎動脈插管，確定腫瘤供血動脈。證實后進行栓塞，治療性栓塞采用化療栓塞法，化療方案為吡喃阿霉 素(THP)50 ～60 mg，絲 裂 霉(MMC)8～10 mg，順鉑(DDP)60～100 mg。復查見碘油沉積良好和無返流后，遂拔管結束操作。于11：00回房，術后給予低流量吸氧、心電監護，呼吸平穩，指導患者右下肢制動12 h，臥床24 h，穿刺點加壓包扎，嚴密觀察穿刺點有無滲血及右下肢血運、足背動脈搏動、皮溫變化等。12：00患者突發胸悶、喘憋悶、伴煩躁不安，查體：口唇發紺，呼吸增快，雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音，可聞及干啰音，心率105次/min，血壓85/55 mmHg，二尖瓣聽診區可聞及Ⅱ級收縮期雜音，SaO275%，急查D-二聚體700 μg/L，血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，心電圖示V1～V3中T 波倒置，CT 檢查示右肺中下葉不張，肺栓塞的可能性大。臨床診斷為肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征。回顧介入術中反復穿刺股動脈，且術者助手為年輕醫生，介入性栓塞時注射壓力和速度掌握不當，考慮患者并發急性肺栓塞與介入性栓塞術有關。繼續給予抗凝、溶栓治療后患者癥狀緩解，經后續治療護理后患者好轉出院。

急救配合

迅速準確做出預判、及時溶栓抗凝治療：確診后立即置患者左側臥位，禁止搬動，面罩吸氧8～10 L/min，地塞米松10 mg入壺，建立雙輸液通路，地塞米松10 mg入液緩慢靜脈滴注，同時穩定患者情緒，防止情緒激動誘發栓子脫落；急查血氣、心電圖，急請呼吸科、心內科急會診，結合2014年歐洲心臟學會公布的新版肺栓塞診斷指南，迅速準確做出預判為高危肺栓塞，該患者無溶栓、抗凝治療的禁忌證，立即給予尿激酶100 IU+生理鹽水100 mL靜脈滴注，滴注時間為2 h。根據血壓對多巴胺、阿拉明滴速進行調整。對患者的生命體征及血氧飽和度的變化進行嚴密監測。搶救12 h，患者全身皮膚發紺消失，呼吸逐漸平穩，聽診雙肺呼吸音清。患者病情平穩后，給予華法林3 mg，1次/d口服及那曲肝素鈣86 IU/kg，q 12 h 皮下注射；華法林與那曲肝素鈣重疊應用至少5 d，監測國際標準化比率(INR)達到2～3 時，單用華法林，停用那曲肝素鈣，用藥期間詳細向患者講述服用華法林的重要性和有關注意事項，并對患者的生命體征、引流液量、意識、大小便顏色以及其他身體部位出血等狀況密切觀察。

討 論

腎癌栓塞化療術是一種微創介入手術，常用于晚期腎癌的姑息治療，它可抑制腫瘤細胞的生長，縮小腫瘤體積，緩解腫瘤壓迫所產生的癥狀，減輕患者痛苦[2-3]。但術后并發肺栓塞并不多見。分析本病例，患者發生肺栓塞的危險因素主要包括以下幾個方面：①介入栓塞術中，應用的化療藥和血管硬化劑會破壞血管內皮細胞，形成附壁血栓，在血流非?？斓难芑位蚰[瘤治療中，注射液體材料容易發生超流性誤栓，栓塞劑進入肺循環，可引起肺栓塞。②在血流較慢的腫瘤，或在栓塞劑注射后期，術者注射壓力和速度掌握不當，也極易發生反流性誤栓，形成下肢動脈血栓和肺栓塞。③目前國內血管介入手術一般采用動脈或靜脈為手術路徑，術者在術中反復穿刺、術后加壓包扎、人工止血、臥床等均成為肺栓塞的危險因素[4]。2014年歐洲心臟學會公布的新版肺栓塞診斷指南中指出，患者發病時出現持續低血壓則疑似或確診高危肺栓塞，且指南指出高危肺栓塞患者，推薦立即啟動溶栓治療、抗凝治療不必延遲。可見嚴密病情觀察，迅速準確做出評判、及時溶栓抗凝治療對防止肺栓塞發生及降低病死率同樣具有重要的意義。