醫(yī)教協(xié)同提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究

韓景新 劉薇 盧英芹

【關(guān)鍵詞】醫(yī)教協(xié)同提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究

習(xí)近平總書記在十九大報告中提出：“實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)肩負(fù)著人民群眾“健康守護(hù)者”的角色，其服務(wù)能力決定著人民群眾整體健康水平。自國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，各級政府積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的綜合改革與發(fā)展，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)的狀況并沒有得到根本改變。

一相關(guān)概念

（一）醫(yī)教協(xié)同協(xié)同理論以現(xiàn)代科學(xué)的最新成果——系統(tǒng)論、信息論、控制論、突變論等為基礎(chǔ)，描述了各種系統(tǒng)和現(xiàn)象中從無序到有序轉(zhuǎn)變的共同規(guī)律。從內(nèi)容的角度，醫(yī)教協(xié)同中“醫(yī)”指醫(yī)療實踐;“教”指醫(yī)學(xué)教育。從承擔(dān)主體的角度，“醫(yī)”指醫(yī)療系統(tǒng);“教”指教育系統(tǒng)。醫(yī)教協(xié)同即醫(yī)療實踐與醫(yī)學(xué)教育相協(xié)調(diào)，醫(yī)療系統(tǒng)和教育系統(tǒng)相互協(xié)同，共同提高衛(wèi)生人才素質(zhì)和規(guī)范醫(yī)學(xué)教育體系。通過醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院深度融合，培養(yǎng)更多以崗位勝任力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)人才。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要面向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

（三）基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。開展服務(wù)項目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。目前，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有14項內(nèi)容，即居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、免費提供避孕藥具、健康素養(yǎng)促進(jìn)行動。

（四）全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個臨床二級學(xué)科;主旨是強(qiáng)調(diào)以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、將個體與群體的健康照顧為—體。

二基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀分析

通過對河北省11個地級市的36個市轄區(qū)，22個縣級市，108個縣，共1900多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，采用方便抽樣方式進(jìn)行調(diào)研，對人力資源狀況進(jìn)行了調(diào)研，并進(jìn)行了統(tǒng)計分析，調(diào)研情況如下：

（一）基層醫(yī)療服務(wù)人才緊缺。從性別結(jié)構(gòu)來看，女性比例偏高;從年齡構(gòu)成來看，35歲以上的人員比例之和為67.33%，比例偏高，34歲以下的年輕人員數(shù)量不足，人員年齡結(jié)構(gòu)不盡合理，比例失衡，人才梯隊建設(shè)缺乏科學(xué)性;從文化程度來看，大專學(xué)歷的人員占比40.54%，其次是高中及中專學(xué)歷的人員，占比38.76%;本科以上高學(xué)歷人才缺乏;從職稱情況來看，中級以下職稱占比達(dá)72.32%，其中醫(yī)師占比最高為44.94%，主治（主管）占比為27.38%;人員結(jié)構(gòu)以初級職稱為主，中高級職稱人員數(shù)量少;從編制情況來看，人事代理人員占比9.62%，臨時聘用人員占14.63%，體現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量不足。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無一人取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，由赤腳醫(yī)生演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡偏大、素質(zhì)偏低的問題更為突出。

首先是引進(jìn)人才數(shù)量不足，優(yōu)秀畢業(yè)生不愿意到基層工作，在基層沒有搭建起青年醫(yī)學(xué)^才干事創(chuàng)業(yè)的舞臺，服務(wù)基層、奉獻(xiàn)基層沒有成為青年人的價值追求;其次是自身培養(yǎng)不足，在職人員參加成人學(xué)歷教育，全日制學(xué)歷教育，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有計劃到上級醫(yī)院開展業(yè)務(wù)進(jìn)修的積極性不高，政策支持也不到位。導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊伍存在著男女比例、年齡結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理不科學(xué)等諸多問題。

（二）基層醫(yī)療隊伍穩(wěn)定性差。工資和福利是一個人價值體現(xiàn)的重要因素，是員工的勞動報酬。無論你從事什么職業(yè)，付出和回報應(yīng)該是一致的，當(dāng)付出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于回報時，職工的工作積極性就會降低，工作效率就會下降。尤其是臨時工，工資和福利過低，這些同志就會跳槽到其它單位，從而影響到基層醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性。

（三）基層醫(yī)療服務(wù)人才缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。多數(shù)地方?jīng)]有對基層醫(yī)療服務(wù)人才系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，有的即使制訂了培訓(xùn)計劃，但落實起來很難。一是大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員緊張，有的身兼多職，不論從時間還是精力上，很難抽調(diào)人員離崗培訓(xùn)，二是經(jīng)費緊張，也影響了培訓(xùn)工作的開展，三是積極性不高，干好干壞一個樣，業(yè)務(wù)好壞無所謂，致使基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提升較慢。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，日新月異，新技術(shù)、新設(shè)備、新知識層出不窮，放松學(xué)習(xí)就會落伍，就無法用最新的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)于廣大人民群眾。

（四）缺少個人發(fā)展的平臺。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最基層，整天忙于繁雜的具體事務(wù)，尤其是基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，建檔、體檢、慢性病隨訪，精神病的管理、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等綜合服務(wù)功能等，牽扯主要的精力和時間，影響了個^事業(yè)的發(fā)展。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將過多的精力放到了公共衛(wèi)生服務(wù)上，有臨床經(jīng)驗、也喜歡做臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生擔(dān)心陷身于公衛(wèi)服務(wù)會荒廢了自己的臨床業(yè)務(wù)，從而選擇離開了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏用人自主權(quán)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于事業(yè)單位，人事權(quán)在上一級行政管理部門，很難按照崗位需求及時引進(jìn)人才，標(biāo)準(zhǔn)也很難把控。只有把人事權(quán)進(jìn)一步下放，讓基層有更多的用人自主權(quán)，及時補(bǔ)充崗位空缺。

（六）村級衛(wèi)生室建設(shè)弱化。村級衛(wèi)生室的建設(shè)主要還是人員的問題，衛(wèi)生室的場所基本都能達(dá)標(biāo)，有的村子建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)還比較高，但就是很少有人愿意堅守。在七八十年代，每個村還配有一名赤腳醫(yī)生，但現(xiàn)在村衛(wèi)生室的建設(shè)弱化了很多。有的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員利用工作之余的時間開展診療服務(wù)，有的是2-3個村子有一個村醫(yī)，無法滿足廣大農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)需求，造成老百姓就醫(yī)不方便，有時候，很簡單的病都要跑很遠(yuǎn)的路到鎮(zhèn)級醫(yī)院去看。老百姓不僅僅是到大醫(yī)院看病難，在村子里看病更難。

三關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀的討論

當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源建設(shè)存在著人才緊缺，隊伍穩(wěn)定性差，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，缺少個人發(fā)展的平臺，缺乏用人自主權(quán)，村級衛(wèi)生室建設(shè)弱化等諸多問題，嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力弱化。由于上級醫(yī)療部門對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核檢查更多的關(guān)注公共衛(wèi)生服務(wù)的項目，加之有基本公共衛(wèi)生服務(wù)有專項經(jīng)費補(bǔ)貼，導(dǎo)致基層重視基本公共服務(wù)而輕視基本醫(yī)療服。同時考慮到醫(yī)療風(fēng)險，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院紛紛終止項目開展，住院服務(wù)功能日漸萎縮，其在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用持續(xù)下降。

四構(gòu)建醫(yī)教協(xié)同提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力運行機(jī)制和運營模式

（一）積極探索城鄉(xiāng)基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式

1.提升全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷教育層次。本科院校面向基層設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，或是在本科臨床醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類專業(yè)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)方向，積極探索按照考生戶籍以縣為單位定向招生的辦法，將本科畢業(yè)生全部納入全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

2.積極探索實施訂單式、定向式培養(yǎng)模式。實施生源地定向招生，定向培養(yǎng)，畢業(yè)后回生源地基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)的培養(yǎng)機(jī)制。高職院校堅持以行業(yè)需求為導(dǎo)向，借鑒過去一些高校委培招生、定向招生模式，根據(jù)基層實際需要，由衛(wèi)生計生行政部門提出有關(guān)開辦區(qū)域、培養(yǎng)規(guī)模、執(zhí)業(yè)地域范圍等方面的培養(yǎng)要求，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)“定向”培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人才。招生時設(shè)置專項計劃。每年可以選擇一批未能考入大學(xué)，又有志于基層衛(wèi)生事業(yè)的農(nóng)村和貧困地區(qū)學(xué)生，推薦入學(xué)，實現(xiàn)“鄉(xiāng)來鄉(xiāng)去、村來村去”。

3.深化院校全科醫(yī)學(xué)教育改革。學(xué)校與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)深度合作，共同制定培養(yǎng)方案，教學(xué)計劃。根據(jù)基層醫(yī)療崗位需求，把思想政治教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)貫穿教育教學(xué)全過程，推動人文教育和專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)籌優(yōu)化通識教育、基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育，推動基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)。幫助學(xué)生搭建合理的知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建以創(chuàng)新能力為核心的能力結(jié)構(gòu)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、終身學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、創(chuàng)新能力等。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)、農(nóng)村社區(qū)護(hù)理學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，將該類學(xué)科納入學(xué)校重點建設(shè)學(xué)科的整體規(guī)劃之中。要提高全科醫(yī)學(xué)、農(nóng)村社區(qū)護(hù)理學(xué)教材質(zhì)量，進(jìn)—步改革配套教材。積趿組織醫(yī)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行見習(xí)或?qū)嵙?xí)，不斷增強(qiáng)其實踐能力。把黨中央國務(wù)院關(guān)于“健康中國2030”規(guī)劃綱要、健康中國行動（2019-2030年）文件精神納入教學(xué)計劃，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”理念，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則。建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，促進(jìn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。以普及健康知識，參與健康行動，提供健康服務(wù)，延長健康壽命為基本略徑，提高人民健康水平。

4.加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)。師資是教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。全科醫(yī)學(xué)對教師的綜合素質(zhì)要求相對較高，注重全科醫(yī)學(xué)“雙師型”教師培養(yǎng)，引進(jìn)臨床一線具有全科醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員，對新引進(jìn)的教師逐步實施崗前培訓(xùn)。堅持工學(xué)結(jié)合，規(guī)范和強(qiáng)化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，規(guī)范教師帶教和到基層實踐學(xué)習(xí)制度。健全教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)更新機(jī)制，促進(jìn)教育教學(xué)內(nèi)容與臨床技能同步更新。

5.建立基層醫(yī)務(wù)人員教育制度。全面加強(qiáng)對現(xiàn)有基層醫(yī)療服務(wù)人員的培訓(xùn)力度，完善待遇保障、質(zhì)量控制、使用激勵機(jī)制等相關(guān)政策，培養(yǎng)一批專業(yè)基礎(chǔ)扎實的基層衛(wèi)生人才。充分發(fā)揮高職高專醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)培訓(xùn)優(yōu)勢，使之成為基層現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)人才培訓(xùn)基地。要加強(qiáng)與各大醫(yī)院的聯(lián)系合作，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度，支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生考取助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格，使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠滿足村民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。對于由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)工作的有關(guān)專業(yè)人員，采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，使其符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位的要求，并由相關(guān)行政部門統(tǒng)一組織考試進(jìn)行考核，考核與聘用相結(jié)合，切實保障現(xiàn)有基層醫(yī)療服務(wù)人員的技能和服務(wù)水平。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，建立完善西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)制度，鼓勵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生攻讀中醫(yī)專業(yè)學(xué)位，鼓勵全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的在崗人員離職學(xué)習(xí)中醫(yī)。

6.改革人事管理和評價機(jī)制。建立符合基層醫(yī)療崗位特點的人才評價機(jī)制，克服唯學(xué)歷、唯資歷、唯論文等傾向，注重基層診療的質(zhì)量、數(shù)量、群眾評價等內(nèi)容。探索高級職稱考試通過后直接聘任模式，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員專心基層醫(yī)療工作。提高薪酬待遇，探索實行縣醫(yī)院聘用管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的用人管理制度。積極鼓勵員工提升學(xué)歷和職稱，建立起基層醫(yī)務(wù)人員向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流動的良性機(jī)制。比如讓具備一定臨床工作經(jīng)驗的基層醫(yī)務(wù)人員，如果達(dá)到一定的學(xué)歷和職稱層次，即可通過一定的程序選拔到上一級醫(yī)院工作。讓基層同志發(fā)展有出路，事業(yè)有奔頭，工作有熱情。

（二）積極探索提升基層醫(yī)療服務(wù)能力運行機(jī)制以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為目標(biāo)，堅持政府主導(dǎo)，企業(yè)參與，分工協(xié)作。建立起教改服務(wù)醫(yī)改，醫(yī)改支持教改，醫(yī)教協(xié)同，共同推進(jìn)的“運行機(jī)制”。

1.深化“產(chǎn)教融合，校企合作”。構(gòu)建改革目標(biāo)統(tǒng)一、發(fā)展資源共享、政策保障銜接、工作機(jī)制協(xié)同的“產(chǎn)教融合，校企合作”“運營機(jī)制”。深化“引院入教”改革。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與高等職業(yè)學(xué)校教育教學(xué)改革，探索建立學(xué)校和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，共同制訂培養(yǎng)目標(biāo)、共同建設(shè)課程體系和確定教學(xué)內(nèi)容、共同實施培養(yǎng)過程、共同評價培養(yǎng)質(zhì)量。推行面向基層醫(yī)療真實工作環(huán)境的任務(wù)式培養(yǎng)模式。

2.建立基層醫(yī)療醫(yī)學(xué)教育協(xié)調(diào)機(jī)制。建立由政府綜合部門牽頭，教育、衛(wèi)生計生部門為骨干，機(jī)構(gòu)編制、發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、中醫(yī)藥等多部門共同參與的醫(yī)學(xué)教育宏觀管理協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展，共同研究協(xié)商重大政策與問題。成立由兩個部門的專家組成的基層醫(yī)療教育專家委員會，充分發(fā)揮智庫作用，為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展提供智力支持。

3.強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評估。推動全科醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第三方評估。將人才培養(yǎng)工作納入公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核的重要內(nèi)容。將醫(yī)師和護(hù)士資格考試通過率、規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過率、專業(yè)認(rèn)證結(jié)果等逐步予以公布，并作為高校和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)質(zhì)量評價的重要內(nèi)容。建立預(yù)警和退出機(jī)制，對高校和承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施動態(tài)管理，質(zhì)量評估與專業(yè)認(rèn)證不合格者限期整改，整改后不達(dá)標(biāo)者取消招生資格。

4.制定全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)助政策。探索建立規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)助機(jī)制，由于基層經(jīng)費緊張，政府部門可設(shè)立專項基金，對參加培訓(xùn)的人員或單位給予績效補(bǔ)貼、培訓(xùn)補(bǔ)助，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)的積極性。同時在學(xué)校完善對貧困家庭全科醫(yī)學(xué)生的資助政策。

提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是一個系統(tǒng)工程，也是全面建成小康社會的必然要求，需要全社會的關(guān)心和政府各個部門的協(xié)同努力，更需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身不斷的改革創(chuàng)新與探索。