體外沖擊波碎石和輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石療效對比

顧燕 姜寧 李健 胡傳義 章璟 楊佳偉

海軍軍醫大學附屬公利醫院泌尿外科（上海 200135）

尿石癥是泌尿外科最常見的病種之一，目前發病率已高達10%～15%，且男性高于女性［1-2］。近年來由于飲食結構及生活習慣的變化使其發病率逐年升高［3］，患者確診尿石癥時多數存在尿路梗阻、感染等合并癥，甚至可出現腎積水、腎功能障礙等［4-5］。所以，對泌尿外科臨床醫師來說，如何選擇安全而有效的治療方法是至關重要的。本研究針對不同大小的輸尿管上段結石分別運用ESWL、URL 兩種治療方法后，其在碎石成功率、并發癥等方面的差異進行對比分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取和分組 排除復雜性結石、感染性結石以及反復發作的患者，收集2016年1月至2017年12月住院的上尿路初次單發結石患者的臨床資料，共計輸尿管上段結石患者982 例。ESWL組 共580 例，其中 男380 例，女200 例，年齡25～55 歲，平均（43.2±11.3）歲，結石左側389 例，右側191 例，結石直徑0.6～1.6 cm，平均（1.0 ±0.5）cm，結石直徑＞1 cm 共280 例，直徑≤1 cm 300 例，均行體外沖擊波碎石治療（SWL，SIEMENS MODULARIS Variostar 碎石機）。URL組（URL）的建立：共402 例，其中男250 例，女152 例，年齡27～53 歲，平均（44.5±10.3）歲，結石左側272 例，右側130 例，結石直徑0.5～1.8 cm，平均（1.1 ±0.6）cm，結石直徑＞1 cm 共198 例，≤1 cm 的204例，予輸尿管鏡鈥激光碎石（URL，Storz 輸尿管鏡，德國；科醫人60 W 鈥激光，美國）。見表1。

表1 ESWL組和URL組術前基本資料及對比Tab.1 Comparison of clinic characteristics between patients in group ESWL and group URL ±s

表1 ESWL組和URL組術前基本資料及對比Tab.1 Comparison of clinic characteristics between patients in group ESWL and group URL ±s

參數性別（例）ESWL組URL組t 值∕χ2值P 值男 女7.851 0.274年齡（歲）結石大?。╟m）＞1 cm（例）＜1 cm（例）結石部位（例）左側右側380 200 43.2±11.3 1.0±0.5 280 300 250 152 44.5±10.3 1.1±0.6 198 204 0.623 0.715 6.235 3.121 0.181 0.437 0.172 0.185 389 191 272 130

按照分組采用不同的方法進行碎石治療。ESWL 和URL 治療均由我科有一定臨床經驗的5年以上資歷的醫師進行，術后由專職人員進行2 周～3 個月的隨訪。術后通過KUB 和B 超檢查來評估結石是否排凈。單次碎石后2～4 周結石排凈且無并發癥定義為碎石成功［6］。所有治療后收集到的結石標本進行結石成分分析。

1.3 治療方法 詳細采集患者家族病史，藥物攝入史，過去疾病史；排除泌尿系解剖異常；各項血液生化及心、腦、胸常規檢查，排除嚴重心腦血管疾病及出血性傾向者納入本研究。

ESWL組：使用X 線定位電磁沖擊波碎石機（德國，SIEMENS MODULARIS Variostar 碎石機）進行體外碎石。碎石后2 周左右復查B 超，如果有結石殘留，根據情況再次行體外沖擊波碎石或行輸尿管鏡鈥激光碎石，術后2 周后再次復查B 超，評估治療效果。

URL組：全麻插管后，取頭高臀低截石位，應用STORZ 8∕9.5 F 硬質輸尿管鏡進行鈥激光碎石。術中常規留置6F 支架管，如無特殊情況一般留置2 周左右，術中如有并發癥者可延長至4 周，且在術后3月左右行尿路CT 成像了解上尿路通暢情況。手術當天或術后第一天攝KUB 平片，了解碎石效果。如果還有直徑大于5 mm 的殘余結石，就安排2 周內進行體外沖擊波碎石。根據術中情況，通常在術后2～4 周再次復查KUB 平片，如果無結石殘留或殘留結石直徑小于5 mm，則予以膀胱鏡下拔除支架管。

結石成分分析：采用藍莫德（天津）科學儀器有限公司LIIR 型結石紅外光譜自動分析系統進行結石成分分析。結石用清水洗凈，70～100 ℃烘箱內烘干。取約1 mg 結石樣品粉末與事先充分干燥的200 mg 純溴化鉀混合，再放入瑪瑙乳缽內研碎。將混合物烘焙10～30 min，取出后壓片機加壓，制成半透明片，迅速置入紅外光譜槽中掃描。電腦繪制譜圖后自動解析和報告結石。

1.4 術后隨訪 由專職的護理人員給患者建立個人檔案，詳細記錄復診結果，包括是否有結石殘留、短期內是否有并發癥出現等內容。專職人員會于出院后3 d、2 周、1 個月，最長3 個月進行患者電話回訪，并提醒患者準時來院復診。

1.5 統計學方法 使用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。連續變量采用均數± 標準差表示，分類變量采用率描述，不同治療組的比較，分類變量采用χ2檢驗，連續變量采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 直徑＞1 cm 輸尿管上段結石兩組比較URL組結石直徑＞1 cm 的患者198 例，URL 碎石成功169 例（85.4%），碎石成功率85.4%（169∕198），碎石失敗包括進鏡失敗、結石上移、碎石不全；ESWL組結石直徑＞1 cm 患者280 例，ESWL 一次碎石成功170 例（60.7%），碎石成功率60.7%（170∕280），57 例為單次碎石后結石殘留，二周后再次ESWL 成 功，53 例 兩次ESWL 效果不 佳，最后行URL 碎石成功。兩組碎石成功率對比URL組明顯高于ESWL組，且差異有統計學意義（P= 0.026），見表2。

URL組出現并發癥12 例（6.1%），其中輸尿管穿孔1 例，黏膜撕裂或假道3 例，輸尿管出血視野不清1 例，術后發熱大于38.5 ℃7 例，12 例放置D-J 1月并抗炎治療后均好轉，所有并發癥均經保守治療治愈，沒有中轉開放手術；ESWL組出現并發癥43 例（15.4%），包括碎石后輸尿管內石街形成、腎絞痛、發熱、持續血尿。兩組碎石并發癥率對比URL組明顯低于ESWL組，且差異有統計學意義（P=0.012），見表2。

2.2 直徑≤1 cm 輸尿管上段結石兩組比較 URL組結石直徑≤1 cm 的患者204 例，URL 碎石成功171 例，碎石成功率83.8%（171∕204）；ESWL組結石直徑≤1 cm 的患者300 例，ESWL 一次碎石成功258例，碎石成功率86.0%（258∕300），兩組碎石成功率對比ESWL組稍高于URL組，但差異無統計學意義（P=0.16），見表3。

表2 輸尿管上段結石ESWL 和URL 治療效果比較（結石直徑＞1cm）Tab.2 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＞1 cm）±s

表2 輸尿管上段結石ESWL 和URL 治療效果比較（結石直徑＞1cm）Tab.2 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＞1 cm）±s

χ2值P 值例數（例）碎石成功［例（%）］并發癥［例（%）］ESWL組280 170（60.7）43（15.4）URL組198 169（85.4）12（6.1）4.521 3.215 0.026 0.012

URL組出現并發癥9 例（4.4%），其中有3 例術后體溫高于38.5 ℃，有2 例術中出現輸尿管粘膜假道或撕裂，有3 例輸尿管出血導致視野模糊，有1 例輸尿管穿孔，9 例放置支架管1 個月并抗炎治療后均好轉，所有并發癥均經保守治療治愈，沒有中轉開放手術；ESWL組出現并發癥10 例（3.3%），包括碎石后輸尿管內石街形成、腎絞痛、發熱、持續血尿。兩組碎石并發癥率對比URL組稍高于ESWL組，但差異無明顯統計學意義（P=0.11），見表3。

表3 輸尿管上段結石ESWL 和URL 治療效果比較（結石直徑≤1 cm）Tab.3 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＜1 cm）

2.3 結石成分分析結果 對所有患者進行結石標本收集，部分因結石標本太小無法收集。982例患者收集到結石標本802 例，其中一水草酸鈣為主的327 例，占全部結石標本的40.8%（327∕802）；二水草酸鈣為主的251 例，占31.3%（251∕802）；磷酸鈣結石為主的125 例，占15.6%（125∕802）；磷酸鎂銨為主的62 例，占7.7%（62∕802）；尿酸為主的37例，占4.6%（37∕802）。在需二次ESWL 治療或ESWL 治療不佳、需URL 治療的152 例患者中，收集到結石標本85 例，其中以一水草酸鈣為主的67例，占78.8%（67∕85），磷酸鈣結石13 例，占15.3%（13∕85），二水草酸鈣5 例，占5.9%（5∕85）。

3 討論

泌尿系結石是最常見的泌尿外科疾病之一，發病率達1%～10%［7］。尿路結石的高復發率，導致需行多次碎石治療，所以選擇有效、安全的治療方案尤為重要。本研究就不同碎石方案對輸尿管上段結石的碎石成功率、并發癥發生率進行探討。目前ESWL 在泌尿系結石治療中依舊占據主導地位。其創傷小、并發癥少、無需麻醉等優點，成為治療直徑≤20 mm 的輸尿管上段結石的標準方法［8］。但其療效卻受多方面因素的影響，如碎石機的效率、結石的大小、部位、成分、數目等，導致部分碎石不能自行排出［9］。對結石過大的患者，沖擊波難以有效地擊碎結石，容易形成石街，降低結石清除率［10］。

隨著醫療技術的不斷進步，輸尿管鏡碎石術也日益成熟，鈥激光是這一術式的常用治療手段，能量大，可以有效地實現光纖和結石之間的水汽化，加速局部空泡地形成，進而實現碎石的目的［11］。人體的自然腔道是輸尿管鏡鈥激光碎石術的操作通道，所以手術過程中的直視條件較好，因此，手術中的創傷小，能夠有效地減少出血和并發癥，術后患者恢復快［12］。

本研究顯示，在輸尿管上段結石中，結石直徑大于1 cm 的結石，URL組的碎石成功率，高于SWL組的，且并發癥發生率低。因而，輸尿管上段體積較大的結石，阻塞時間較長或發生完全梗阻的患者，腎臟功能下降，降低了泌尿能力，或者結石與輸尿管粘連或形成息肉包裹，所以體外碎石的效果較腔內碎石欠佳，且碎石不完全引起腎絞痛、發熱等并發癥，故在臨床上對于此類結石首選URL。在輸尿管上段結石，結石直徑小于等于1 cm 的結石，URL組的碎石成功率略低于ESWL組，這可能與輸尿管內結石小，梗阻輕，輸尿管鏡進鏡時生理鹽水沖洗壓力及激光碎石時沖力影響，把結石沖入腎盂引起碎石失敗有關，但是兩組對比差異無統計學意義，說明在治療療效上，兩種治療方法相似。

對術后收集到的結石標本進行結石成分分析，結果表明一水草酸鈣為主的結石最多，與大多數文獻的草酸鈣結石比例基本相符。而在需二次ESWL 治療和ESWL 治療不佳，需URL 治療的患者中，收集到結石標本一水草酸鈣為主的最多（78.8%）、其次為磷酸鈣結石（15.3%）、二水草酸鈣（5.9%），說明含一水草酸鈣和磷酸鈣成分較多的結石質地較硬，ESWL 效果相對較差，復發時應首選URL 治療。

綜上所述，筆者認為對于輸尿管上段大于1 cm的結石，輸尿管鏡下鈥激光碎石術較體外沖擊波碎石術治療碎石成功率高、并發癥少，更具優勢。而對于輸尿管上段≤1 cm 的結石，就安全性和有療效來說兩者無顯著差異，但因ESWL 在我國治療費用低，故在臨床上應作為首選。水草酸鈣和磷酸鈣結石質地較硬，ESWL 效果相對較差，宜選URL。