耳穴磁珠貼壓聯合瑞芬太尼分娩鎮痛在不同產程的鎮痛效果及對母嬰的影響

文婷 李干 陳世彪 劉佳

1江西省南昌市南昌大學第一附屬醫院（南昌330006）；2江西省精神病院（南昌330000）

椎管內麻醉是目前臨床上最有效和最常用的分娩鎮痛方法。然而，因受限于臨床上的種種顧忌，這種鎮痛往往僅限于第一產程［1］。瑞芬太尼因其特殊的藥理特性，在分娩鎮痛中有著越來越多的應用。然而，目前關于在全產程中應用瑞芬太尼自控鎮痛（PCA）對母嬰安全性的研究國內外仍少有報道［2］。其次，較大劑量地使用瑞芬太尼可引起產婦呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，且對于胎心率的變異及對新生兒的呼吸抑制的顧忌，也進一步限制了瑞芬太尼在產科，尤其是危重產科病人中的應用［3］。耳穴貼壓是一種新型的輔助鎮痛方法，研究發現它不但可有助緩解產程疼痛，還可以促進宮縮，縮短產程，產后出血少［4］。本研究擬使用耳穴磁珠貼壓聯合瑞芬太尼PCIA 分娩鎮痛，觀察其是否能達到滿意鎮痛效果的同時，減少瑞芬太尼PCA 的不良反應，并評估其在全產程中對母嬰的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入標準：年齡22～38歲，身高（150～170）cm。體質量（55～80）kg，ASAⅡ級，單胎，妊娠（37～42）周、頭位妊娠擬陰道試產的初產婦。排除標準：（1）合并產科并發癥；（2）頭盆不稱，骨盆產道畸形者；（3）產前服用鎮痛催眠藥或阿片類藥物濫用史；（4）瑞芬太尼禁忌證者。剔除標準：（1）靜脈鎮痛效果不佳，要求改行其他鎮痛方法者；（2）中轉剖宮產者；（3）產程突發其他產科并發癥者；（4）產婦或家屬要求退出實驗。本研究經本院醫學倫理委員會批準，產婦自愿選擇是否行分娩鎮痛，并且家屬能理解和簽署研究知情同意書。選擇2017年7月至2017年12月自愿要求分娩鎮痛的產婦80例，隨機分成瑞芬太尼鎮痛組（R組，40例）和耳穴磁珠貼壓聯合瑞芬太尼鎮痛組（ER組，40 例）。選擇同期拒絕行分娩鎮痛的產婦作為對照組（C組，40 例）。最終，共計105 例產婦完成本研究。其中，C組5例，R組6例，ER組4例，共15例產婦因中轉剖宮產退出實驗，改行剖宮產原因分別為：胎方位異常（7例），胎兒宮內窘迫（3例），活躍期停滯（5例）。

1.2 研究方法 本研究從產婦宮頸口擴張1～2 cm 開始觀察，并追蹤至分娩后1 h。所有產婦常規開放上肢靜脈，監測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸及胎心產力監護儀。自愿行分娩鎮痛的產婦于進產房后即行鎮痛，R組和ER組均采用相同的瑞芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA）方案，首次劑量為0.25 μg∕kg，背景劑量0.05 μg∕（kg·min），bolus 0.25 μg∕kg，鎖定時間為2 min，至第三產程結束停止鎮痛。由助產士指導產婦鎮痛不足時，合理使用自控鎮痛，以達到迅速鎮痛，并減少瑞芬太尼用量。對照組給予相同參數的同體積生理鹽水持續泵注。由同一名麻醉護士根據分組進行負責配制鎮痛泵。由不了解分組情況的3 名麻醉醫生負責跟蹤采集數據并處理相關不良反應，以保證產婦安全，如若產婦出現呼吸抑制，給予吸氧等呼吸支持，必要時改行鎮痛方法并退出研究。ER組在行PCIA 鎮痛的同時，由同一名中醫科醫師負責行磁珠貼壓耳穴（華佗牌耳穴磁療貼，蘇州醫療用品廠有限公司，產品標準號：YZB∕0614-2009），取神門、內生殖器、內分泌、交感穴，并在每穴相應耳背面再貼1 顆，貼好后用拇、食指捻壓至產婦有酸、麻、微痛感。每間隔15 min 按揉1 次，每次1 min。

1.3 觀察指標 （1）鎮痛效果：記錄產婦宮口擴張1～2 cm（鎮痛前，T0），宮口擴張1～2 cm（鎮痛后，T1）、3～5 cm（T2）、6～8 cm（T3）、10 cm（宮口開全，T4）、分娩時（T5）以及胎盤娩出（T6）等7 個時間點的VAS 評分，產婦平均動脈壓（MAP），心率（HR）以及胎心率（FHR）。記錄產婦自控鎮痛（PCA）按壓次數，并計算瑞芬太尼的總用量。（2）產婦分娩情況：記錄第一、二、三產程時間，是否為產鉗助產，以及產婦產程中不良反應發生情況，如頭暈、惡心嘔吐和脈搏氧飽和度（SpO2）下降等。其中，產婦出現SpO2低于93%且時間大于1 min 視為發生SpO2下降。（3）新生兒娩出情況：胎兒娩出后，記錄出生后的新生兒Apgar 評分（1、5 min）以及臍帶血pH 值和BE 值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料采用均數± 標準差表示，組間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗。計數資料以例數（率）表示，組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較用卡法分割法檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦一般資料 3組產婦年齡、身高、體質量、孕齡差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組產婦一般情況比較Tab.1 General information among 3 groups±s

表1 3組產婦一般情況比較Tab.1 General information among 3 groups±s

組別C組R組ER組P 值例數35 34 36--年齡（歲）29.46±4.98 29.97±4.47 29.19±4.88 0.79體質量（kg）66.03±5.92 67.50±7.21 68.94±6.46 0.18身高（cm）158.86±4.98 159.91±4.06 159.78±4.37 0.57孕齡（d）273.23±9.17 274.41±8.11 269.99±6.35 0.60

2.2 產婦不同產程的VAS 評分和生命體征情況 3組產婦在T0的VAS 評分均無明顯差異。與T0相 比，C組在T2-5的VAS 評分明 顯 升 高，R組 和ER組在T1-6的VAS 評分明顯降低。與C組相比，R組在T1-6的VAS 評分明顯降低，而ER組在各時間點上的VAS 評分和R組差異無統計學意義。見表2。3組產婦的MAP，HR 和FHR 在產程中不同的時間點上均無明顯差異，見表3。

表2 3組產婦不同產程的VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS in different time points among 3 groups±s

表2 3組產婦不同產程的VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS in different time points among 3 groups±s

注：a 與C組比較，P ＜0.05；b 與T0組比較，P ＜0.05

組別C組R組ER組P 值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 5.44±0.79 5.18±0.96 5.35±1.29 0.68 5.46±1.25 3.53±1.13ab 3.36±1.05ab＜0.01 6.54±1.07b 4.29±1.27ab 4.00±1.20ab＜0.01 8.80±0.45b 4.41±1.54ab 4.31±1.35ab＜0.01 8.72±0.70b 4.41±1.48ab 4.69±1.17ab 0.03 7.40±1.70b 4.35±1.35ab 4.25±1.20ab＜0.01 5.71±1.69 3.91±1.29ab 3.61±1.23ab 0.19

表3 3組產婦不同產程一般生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs in different time points among 3 groups±s

表3 3組產婦不同產程一般生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs in different time points among 3 groups±s

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg）P 值HR（次∕min）P 值85.63±7.33 86.44±7.82 85.58±5.94 0.85 82.77±6.73 83.71±6.36 81.86±5.91 0.48 84.03±9.32 86.82±6.97 86.47±7.64 0.29 81.20±6.44 82.32±6.14 81.00±5.23 0.61 FHR（次∕min）------P 值組別C組R組ER組-C組R組ER組-C組R組ER組-86.00±7.82 85.29±7.79 87.25±10.22 0.64 81.20±6.14 83.82±7.72 81.86±6.65 0.62 143.30±10.29 145.01±11.38 144.91±8.69 0.72 85.71±6.54 83.85±7.11 86.22±7.63 0.35 82.86±6.78 81.76±7.08 82.03±6.65 0.79 144.33±9.71 143.36±12.82 146.59±9.79 0.42 85.37±8.09 83.91±9.51 86.03±7.38 0.56 81.74±7.09 81.97±6.94 80.81±8.56 0.79 143.99±12.03 145.59±7.30 147.82±9.79 0.27 88.49±8.39 85.12±7.65 86.47±8.06 0.22 83.17±5.72 83.09±6.37 83.17±6.76 0.98 144.79±10.19 143.56±10.29 145.30±9.38 0.75 86.77±9.26 85.79±9.91 85.11±7.55 0.74 82.51±7.04 82.29±6.35 82.31±6.82 0.98 146.08±11.24 147.94±10.53 144.96±8.59 0.56

2.3 產婦產程情況 3組產婦的各產程時間，總產程時間，產鉗助產率和剖宮產率均無明顯差異。見表4。

2.4 產婦瑞芬太尼使用和不良反應 3組產婦在產程中均無出現皮膚瘙癢。與C組相比，R組頭暈，惡心嘔吐以及呼吸抑制的發生率明顯增高。與R組相比，ER組頭暈和惡心嘔吐發生率明顯下降，PCA 按壓次數和瑞芬太尼總用量明顯降低。見表5。

2.5 胎兒娩出后情況 3組胎兒娩出后1 min 和5 min 的Apgar 評分，臍血pH 值和BE 值均無明顯差異。見表6。

3 討論

靜脈分娩鎮痛較椎管內阻滯更為簡單易行，是分娩鎮痛的重要補充［5］。相對傳統全身藥物而言，瑞芬太尼起效快，給藥時機不受限制，停藥后快速消除，且長時間滴注無蓄積顧慮，這些特點使其成為了近期靜脈分娩鎮痛研究的熱點［6］。然而，瑞芬太尼并非完美，諸多研究報道瑞芬太尼靜脈自控鎮痛后孕婦生命體征會發生改變，如呼吸抑制、氧飽和度降低、心率變慢、低血壓等［7］。因此，本研究擬在分娩鎮痛中采用多模式鎮痛，觀察耳穴磁珠貼壓是否能在全產程中達到良好的鎮痛效果的同時，減少阿片類藥物的不良反應，保證母嬰安全。

表4 3組產婦的產程時間，產鉗助產率和轉剖宮產率比較Tab.4 Comparison of duration of labor，rate of forceps delivery or cesarean section among 3 groups±s

表4 3組產婦的產程時間，產鉗助產率和轉剖宮產率比較Tab.4 Comparison of duration of labor，rate of forceps delivery or cesarean section among 3 groups±s

組別C組R組ER組P 值總產程時間（min）558.71±141.02 532.06±187.52 515.44±171.03 0.55第一產程時間（min）501.31±143.06 474.50±184.89 456.19±170.45 0.52第二產程時間（min）44.74±15.36 44.12±15.07 46.50±14.40 0.79第三產程時間（min）12.66±4.15 13.44±4.10 12.75±4.25 0.70產鉗助產率［例∕總數（%）］2∕35（5.71）3∕34（8.82）3∕36（8.33）0.87剖宮產率［例∕總數（%）］5∕40（12.50）6∕40（15.00）4∕40（10.00）0.71

表5 3組產婦產程中瑞芬太尼使用情況和不良反應比較Tab.5 Comparison of consumption and untoward effect of remifentanil among 3 groups 例∕總數（%）

表6 3組胎兒娩出后的Apgar 評分和臍帶血pH 值比較Tab.6 Comparison of Apgar score and blood gas analysis of the newborn among 3 groups±s

表6 3組胎兒娩出后的Apgar 評分和臍帶血pH 值比較Tab.6 Comparison of Apgar score and blood gas analysis of the newborn among 3 groups±s

組別C組R組ER組P 值Apgar 評分1 min 9.58±0.57 9.64±0.46 9.55±0.48 0.38 5 min 9.77±0.43 9.79±0.41 9.78±0.42 0.97臍血pH 值7.30±0.08 7.28±0.10 7.30±0.11 0.55 BE 值-4.38±2.85-5.64±3.01-4.92±2.49 0.18

大量的研究探討了不同劑量瑞芬太尼在分娩鎮痛中的效果。劉巖等［8］觀察了輸注濃度分別為0.02 μg∕（kg·min）、0.04 μg∕（kg·min）、0.06 μg∕（kg·min）的瑞芬太尼對產婦產程進展的影響，結果發現使用0.06 μg∕（kg·min）瑞芬太尼背景輸注的產婦雖然鎮痛效果最好，但過度鎮靜、胎心率減慢等不良反應亦隨之增多。王淼等［9］采用序貫實驗法，對49 例要求靜脈分娩鎮痛的初產婦進行研究，測量的瑞芬太尼ED50為0.049 7 μg∕（kg·min）。這與國內大部分臨床研究推薦的瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛劑量0.05 μg∕（kg·min）基本一致［10］。因此，本研究采用瑞芬太尼的背景劑量0.05 μg∕（kg·min）。此外，為了避免過高血藥峰值所引起的藥物不良反應，本研究采用了較低的負荷劑量和bolus 劑量，并由經驗豐富的助產士指導產婦鎮痛不足時，合理使用自控鎮痛，以達到迅速鎮痛，并減少瑞芬太尼用量。

本研究中，3組產婦年齡、身高、體質量、孕齡均無明顯差異，具有較好的可比性。結果顯示使用瑞芬太尼PICA 鎮痛的產婦在產程中不同的時間點上的VAS 明顯降低，且MAP，HR 和FHR 與對照組并無明顯差異。這提示本研究所用的PICA方案（R組和ER組）可有效緩解產婦產程的疼痛，且對母嬰循環基本沒有太大影響。此外，本研究還發現使用瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛并不延長各產程時間，不增加產鉗助產率和剖宮產率，且對胎兒娩出后1 min 和5 min 的Apgar 評分，臍血pH 值和BE 值并無影響。綜上提示，在全產程中使用瑞芬太尼分娩鎮痛對母嬰是基本安全的。然而，值得注意的是單純使用瑞芬太尼PCIA 鎮痛的產婦頭暈、惡心嘔吐、SpO2下降等不良反應的發生率明顯升高。其中，筆者認為SpO2下降最為值得關注。VAN DE VELDE M 等［11］指出，使用瑞芬太尼PCIA的孕婦，32%會有不同程度的呼吸抑制。STOCKI等［12］對瑞芬太尼PCIA 呼吸效應進行了詳細的評價，認為相比于硬膜外鎮痛，瑞芬太尼PCIA 導致SpO2降低，潮氣末CO2濃度較高，呼吸和低氧血癥警報更頻繁，且在給藥第1 小時，26%孕婦發生呼吸暫停。由此，本研究進一步分析了瑞芬太尼的使用情況，發現R組PCA 按壓次數和瑞芬太尼總用量明顯較高，提示研究中不良反應的發生可能與瑞芬太尼的用量相關。

呼吸抑制是限制瑞芬太尼在分娩鎮痛中應用的主要臨床顧慮。最近的研究指出，非藥物性的針刺類輔助鎮痛方法在國內外均有著越來越廣的應用，其在控制常見的后背痛、頭痛、癌痛以及分娩痛均有良好的效果［13-14］。耳穴磁珠貼壓是針刺類輔助鎮痛的方法之一，有研究指出耳穴磁珠貼壓可減少產婦在分娩潛伏期過程中的應激反應，并鎮痛效果滿意［15］。在本研究中，ER組在各時間點上的VAS 評分和R組無明顯差異，說明兩種方法鎮痛效果相當，耳穴磁珠貼壓可起到良好的輔助鎮痛作用。雖然目前耳穴磁珠貼壓鎮痛作用的具體機制仍未闡明，但根據過往的研究，推測可能與以下兩點有關［15］：首先，耳廓上有比較豐富的神經分布，按壓刺激耳穴可使丘腦下部產生類嗎啡化學物質，降低應激反應，發揮鎮痛作用。其次，貼壓產生的控制信息經在耳穴加工傳到相應神經元后，使這些神經元間發生生態抑制，阻礙了原有的傷害性感覺傳入沖動，產生門限控制作用，從而提高了患者的痛閾。由此，耳穴磁珠貼壓可有效減少產婦分娩過程中PCA按壓次數和瑞芬太尼用量，從而降低呼吸抑制等瑞芬太尼的不良反應。

根據筆者的經驗，臨床上不少產婦因恐懼椎管內穿刺操作而放棄分娩鎮痛，而目前椎管內穿刺引起的后腰背疼痛也慢慢受到了臨床醫生的重視［16-18］。相比椎管內麻醉而言，耳穴貼壓具有操作簡單，創傷性小等特點，臨床上更易于產婦接受，而且本研究表明聯合耳穴貼壓可有效減少產婦分娩鎮痛中惡心嘔吐等不良反應，舒適度會更高。其次，目前高齡、高危產婦越發多見，在分娩鎮痛過程中輔助使用耳穴貼壓可降低醫生對過量使用阿片類藥物的顧慮，保障母嬰安全，從而有助于提高臨床產婦的分娩鎮痛率。綜上，耳穴磁珠貼壓聯合瑞芬太尼分娩鎮痛可有效緩解產婦在不同產程的產痛，且不良反應更少，可提高產婦分娩舒適度，值得在臨床推廣。