Narcotrend 指數指導下無痛人工流產術中噴他佐辛最適劑量的選擇

侯家保 汪華新 萬杏 肖業達 王雅楓 劉戀 袁泉 趙博

武漢大學人民醫院麻醉科（武漢430060）

無痛人工流產術是早孕患者終止意外妊娠的重要方法之一［1］，由于其操作快捷，目前已在日間手術室廣泛實施，對其靜脈麻醉時呼吸抑制等的安全性要求較高，但由于該項操作具有侵入性，會對早孕患者帶來不同程度的恐懼和身心痛苦，再加之早孕患者對終止意外妊娠有一定的心理焦慮和壓力，因此對無痛人工流產術患者在保證安全的條件下進行必要的舒適化醫療［2］顯得非常重要［3-4］。

噴他佐辛作為一種人工合成混合型阿片受體激動拮抗藥物，主要激動κ 受體，對μ 受體有拮抗作用，具有較強的鎮靜和鎮痛效果，而對呼吸和血流動力學抑制小，目前廣泛用于臨床全身麻醉超前鎮痛、術后鎮痛及無痛胃腸鏡和無痛人流術中，但其在門診無痛人工流產術中的最適劑量尚未見準確的評價報道［5］，而Narcotrend 麻醉深度監測是進行麻醉深度評估有效方法之一［6］，目前已在臨床上廣泛應用［6-7］。因此本研究擬在Narcotrend 麻醉深度監測儀指導下，將不同劑量的噴他佐辛用于無痛人工流產術，探討其在無痛人工流產術中丙泊酚復合噴他佐辛靜脈麻醉時噴他佐辛的有效性，安全性和最適劑量［8］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年10月至2018年1月在我院擬行無痛人工流產術的患者160 例，ASAⅠ-Ⅱ級，采用隨機數字表法將患者分為丙泊酚組（B組）、噴他佐辛0.1 mg∕kg組（P1組）、噴他佐辛0.2 mg∕kg組（P2組）和噴他佐辛0.3 mg∕kg組（P3組），每組40 例。排除肝腎功能異常、長期使用阿片藥物或非甾體類藥物，以及精神疾患的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食6 h以上，入室后開放右側上肢靜脈通路，給予鼻導管吸氧（2 L∕min），監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），連接Narcotrend 腦電意識深度監測系統監測Narcotrend 值（NI）。B組注射生理鹽水5 mL，P1組緩慢靜脈注射0.1 mg∕kg 噴他佐辛5 mL，P2組緩慢靜脈注射0.2 mg∕kg 噴他佐辛5 mL，P3組緩慢靜脈注射0.3 mg∕kg 噴他佐辛5 mL，5 min 后均以微量泵靜脈注射丙泊酚（3 mg∕s），待患者NI值＜64時停止給藥，并開始手術，當NI 值＞64時追加丙泊酚至患者NI 值＜64 時停止給藥。術中常規抬起患者下頜保持呼吸道通暢，若SpO2＜90%，給予簡易呼吸球囊輔助呼吸，若心率低于50 bpm，則靜脈給予阿托品，若收縮壓低于90 mmHg則靜脈給予多巴胺。

1.3 觀察指標 分別記錄各組麻醉前（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）Narcotrend 指數值（NI）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并記錄術中丙泊酚用量、阿托品和多巴胺的用量、手術時間、停藥后蘇醒時間、術中輔助呼吸例數、體動反應的例數、術中知曉、術后惡心嘔吐、離院時間、離院時眩暈例數及疼痛視覺模擬評分（VAS）等。

1.4 統計學方法 采用GraphPad Prism 6.0 軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 各組患者年齡、體重指數（BMI）、手術時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般資料比較Tab.1 General information of patients among groups ±s

表1 各組患者一般資料比較Tab.1 General information of patients among groups ±s

組別B組P1組P2組P3組年齡（歲）26.3±5.9 27.7±8.3 27.6±7.1 28.1±8.4 BMI（kg∕m2）25.4±2.6 24.6±2.5 25.3±2.8 24.9±2.4手術時間（min）10.3±2.7 9.7±2.7 10.3±3.2 9.6±2.0

2.2 圍術期用藥量和蘇醒及離院時間的比較 術中用藥量比較發現，P2 和P3組的丙泊酚用量明顯少于B組和P1組（P＜0.05），但P2 和P3組之間比較及B組和P1組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。P2 和P3組的阿托品和多巴胺用量均明顯少于B組和P1組（P＜0.05），但P2 和P3組之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。P3組蘇醒時間較P2組明顯延長（P＜0.05）。離院時間方面，P3組較其他3組均明顯延長（P＜0.05）。

表2 各組患者圍術期用藥量和蘇醒及離院時間的比較Tab.2 Comparison of perioperative medication，awakening and hospitalization time among groups±s

表2 各組患者圍術期用藥量和蘇醒及離院時間的比較Tab.2 Comparison of perioperative medication，awakening and hospitalization time among groups±s

注：與B組相比，*P ＜0.05；與P1組相比，#P ＜0.05；與P2組相比，△P ＜0.05

組別B組P1組P2組P3組丙泊酚用量（mg）237.9±26.7 213.2±24.3 178.4±26.8*#172.8±27.2*#阿托品用量（μg）457±124 325±76 178±58*#124±25*#多巴胺用量（μg）115.6±24.2 86.3±18.7*28.6±10.4*#19.6±6.3*#蘇醒時間（min）6.1±2.1 5.9±1.6 5.4±1.7 7.8±2.7△離院時間（min）28.4±5.8 27.0±5.5 25.0±6.5 41.6±8.9*#△

2.3 NI、MAP、HR 的比較 各組患者在T0、T1、T2時NI 值、MAP 及HR組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但組內比較時，各組在T1、T2時的MAP 均比T0時刻明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 圍術期不良反應的比較 術中輔助呼吸、術中知曉、術后惡心嘔吐指標，3組差異無統計學意義（P＞0.05）。術中P2 和P3組體動反應較B組明顯減少（P＜0.05）。離院時間方面，P3組較其他3組均明顯延長（P＜0.05），而P2組較B組明顯縮短（P＜0.05）。離院時眩暈發生率P3組明顯高于其他3組，差異有統計學意義（P＜0.05）；P2 和P3組離院時疼痛VAS 評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 各組患者生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs among groups ±s

表3 各組患者生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs among groups ±s

注：與T0時相比，*P ＜0.05

指標NI T0 T1 T2 MAP HR組別B組P1組P2組P3組B組P1組P2組P3組B組P1組P2組P3組98.2±1.0 98.1±0.9 98.1±0.9 98.3±0.9 89.7±8.8 91.5±7.5 92.4±8.1 90.8±9.2 79.8±15.9 77.6±13.0 79.5±15.6 83.1±13.3 43.3±7.5 42.9±6.5 42.7±6.6 43.6±6.1 78.4±10.3*80.1±11.8*76.5±11.2*80.3±12.3*73.4±13.5 71.4±11.6 74.6±14.3 76.1±15.4 47.9±7.5 48.7±7.1 49.1±5.8 50.5±6.3 82.2±10.7*85.3±10.3*80.4±10.0*81.3±10.9*74.3±11.6 73.8±10.8 77.3±12.1 77.0±12.2

表4 各組患者圍術期不良反應的比較Tab.4 Comparison of monitoring index among groups

3 討論

Narcotrend 麻醉深度監測儀是通過獲取人體腦電波信號并轉換成數值從而判斷麻醉深度，能直觀反映丙泊酚麻醉下鎮靜深度的變化，更精確的指導丙泊酚用量［1，6］，提高麻醉整體質量，大量研究表明，Narcotrend 可以作為監測臨床麻醉和鎮靜深度的有效指標［7-9］。

丙泊酚作為一種起效迅速、代謝較快、體內無蓄積和恢復快速的全身麻醉藥物，現已廣泛用于門診無痛檢查和手術，但單獨應用丙泊酚用于無痛人工流產手術常需要的劑量較大，并且容易發生術中體動等反應。噴他佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對σ受體有一定的興奮作用，而對μ受體有不同程度的拮抗作用，對中樞作用弱，因而對呼吸抑制、惡心和嘔吐方面影響較芬太尼輕微，其在復合麻醉中應用越來越廣泛［9-11］，目前已經有研究［5，12］采用丙泊酚復合噴他佐辛用于無痛人流術，對比研究其與芬太尼的臨床效果與不良反應的發生率，發現其對循環和呼吸的抑制、惡心、嘔心的發生率明顯低于同等鎮痛強度的芬太尼，但是關于不同劑量噴他佐辛聯合丙泊酚的恰當的麻醉鎮痛強度與盡可能少的不良反應的研究仍在進一步探討中［5，12］。

本研究采用Narcotrend 麻醉深度監測儀精細控制麻醉深度下［13］，探討噴他佐辛復合丙泊酚靜脈麻醉在無痛人流術中的最適劑量，由于無痛人流手術時間短，用藥簡單，容易存在術中鎮靜、鎮痛不足，而體動、術中知曉等不良反應發生率高的問題，Narcotrend 麻醉深度監測在短小手術的應用有利于在用藥量最少條件下減少術中知曉和體動的發生率，有利于減少患者的不適體驗。本研究結果表明，各組患者麻醉后MAP 均明顯下降，但HR下降不明顯，可能與丙泊酚主要抑制心肌，擴張外周血管，降低血管阻力，導致MAP 降低，但對心率影響較小有關，而小劑量的噴他佐辛對MAP 和HR 影響均較小［14］。文獻報導噴他佐辛復合丙泊酚麻醉能使丙泊酚的用量減少［3］，但本研究發現在0.1 mg∕kg 的劑量下較單純使用丙泊酚麻醉減少的不明顯，而0.2 mg∕kg 和0.3 mg∕kg 的劑量下丙泊酚的用量雖然較單純使用丙泊酚和復合0.1 mg∕kg均明顯減少，但這兩個劑量之間的丙泊酚用量無明顯差異，而體動和離院疼痛VAS 評分明顯降低。在0.2 mg∕kg 的劑量下離院時間較單純使用丙泊酚組和0.1 mg∕kg組均明顯縮短，而在蘇醒時間和術中輔助呼吸例數方面較單純丙泊酚組和0.1 mg∕kg組雖然沒有顯著差異，但存在縮短和減少的趨勢，尚需增加樣本量進一步研究驗證。在0.3 mg∕kg 的劑量下雖然術中輔助呼吸、術后惡心嘔吐方面沒有顯著增加，但蘇醒時間、離院時間以及離院時眩暈例數均明顯延長或增加，這可能與噴他佐辛的劑量增加其對中樞的作用加強有關。

綜上所述，噴他佐辛復合丙泊酚可安全、有效用于門診無痛人工流產術。復合使用0.1 mg∕kg 的噴他佐辛與單純使用丙泊酚相比優勢不明顯，而增加劑量到0.3 mg∕kg 與0.2 mg∕kg 相比較并不能明顯減少丙泊酚用量，反而給患者術后帶來不良影響，包括延長蘇醒時間和離院時間，離院時眩暈的感覺增加，這會使得醫療的舒適性明顯降低。噴他佐辛0.2 mg∕kg 的劑量能明顯減少丙泊酚使用量，縮短離院時間，而不會增加患者的其他不適，可作為門診無痛人工流產術中丙泊酚復合噴他佐辛靜脈麻醉時的最適劑量。