基于尿控的改良1470nm激光前列腺剜除術在高齡高危患者中的應用*

鄧旺龍，孫建明，陳曉峰，徐清偉，郭小勇，王棟

（郴州市第一人民醫院泌尿外科一區，湖南郴州423000）

隨著人口老齡化加劇，高齡高危前列腺增生患者越來越多，大部分患者因藥物效果欠佳或合并相關并發癥，需要手術治療，但高齡高危患者多伴有循環、呼吸和代謝等基礎疾病，傳統的經尿道前列腺電切手術出血多，電切綜合征發生率高，手術風險較大[1]，已逐漸被等離子/激光剜除手術所取代。目前，以鈥激光、綠激光及1470nm激光為代表的激光技術廣泛發展，使得高齡高危患者的手術安全性得到了保障。激光剜除術手術時間短，出血少，切除更徹底，患者恢復快[2]。但前列腺剜除手術后的壓力性尿失禁發生率高，特別是對于高齡高危患者來說，尿道括約肌功能生理性減退，外括約肌組織更加脆弱，強度更低[3-4]，部分患者尿失禁時間長達3個月以上，給高齡高危患者的生活帶來諸多不便。為此，筆者針對高齡高危患者術后尿控的恢復需求優化了手術細節，采用基于尿控的改良三葉法經尿道1470nm激光前列腺剜除術，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月－2021年3月本科收治的70 例高齡高危前列腺增生患者的臨床資料，70 例患者均行1470 nm 激光剜除術。其中，保留尿控組（n=35）采用基于尿控的改良三葉法前列腺剜除術，對照組（n=35）采用常規三葉法前列腺剜除術。所有合并高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗死等內科疾病的患者術前給予治療控制，并經相關科室與麻醉科會診評估能耐受手術。高齡高危患者一般指70歲以上，合并心、肺、腦、肝和腎功能不全，有腦血管意外后遺癥和糖尿病中的一種或多種疾病者[5]。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：80 歲以上的高齡高危前列腺增生患者；有前列腺增生手術指征者。排除標準：神經源性膀胱；術后病理為前列腺癌；嚴重尿道狹窄；嚴重心、肺、肝和腎功能障礙無法耐受手術；有明顯凝血功能障礙者。

1.2 手術設備

激光設備采用武漢奇致激光技術股份有限公司生產的1470nm激光系統；組織粉碎器為大白鯊系統。

1.3 手術方法

患者采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉手術，取截石位直視下進鏡，注意尿道保護。

1.3.1 保留尿控組按照基于尿控的改良“三葉法”，用1470nm激光剜除前列腺。①剜除中葉，保留膀胱頸口：在精阜上方5 點至7 點切開尿道黏膜，汽化腺體，拓寬5 點至7 點的橫行通道，鏡鞘輕推腺體找到外科包膜；在中葉兩側，從膀胱頸口到精阜5 點和7 點處縱行切溝至外科包膜，將中葉與兩側葉分離，剜除中葉（附圖A），同時保留完整膀胱頸口，建立兩側葉之間的空間，為側葉的剜除提供層面標志；②建立11 點至1 點“縱溝”：結合前列腺尖部形態，于12 點遠離括約肌處切開前葉黏膜，往膀胱頸口汽化11 點至1 點的腺體，接近包膜，通過汽化的方式切出12 點處的“縱溝”，為側葉剜除設定層面標志；③離斷尿道外括約肌與前列腺兩側葉的連接組織，剜除兩側葉：在前列腺尖部尿道外括約肌內側約5 mm處，從5 點至11 點弧形切開尿道黏膜，旋轉鏡體，通過汽化的方式擴大弧形標志線，汽化腺體，使側葉上下方會師，采用層面推進的方式剜除左側葉，外科包膜層面容易顯露時剜除，顯露困難時則汽化切割，在11 點方向如有平面不清晰或錯層的情況，采用汽化的方式離斷腺體，以減少操作對括約肌的牽拉（附圖B），同法剜除右側葉（附圖C）；④修整前列腺尖部及12 點處殘留腺體，對于11 點至1 點處的前列腺前葉腺體，根據剜除腺體后腺窩通暢情況判斷，適當保留該處腺體，創面止血，組織粉碎器吸出剜除組織（附圖D）。

附圖 主要操作步驟Attached fig.Main operation steps

1.3.2 對照組術中同樣采用三葉法先剜除中葉，再從5點往12點方向逆時針通過鏡鞘剜除前列腺腺體組織，沿外科包膜推進，將左葉推向膀胱，以7點處為起點，順時針使前列腺沿包膜推進，將右葉推向膀胱，兩側葉在12 點會師，使剜除的前列腺腺體懸掛于11點至1點處，在此處將尿道黏膜與尿道外括約肌離斷，不保留前葉，離斷腺體組織后將腺體推入膀胱內，術中注意保護尿道括約肌，減少鏡鞘杠桿作用。

1.4 臨床隨訪觀測指標

1.4.1 一般指標記錄年齡、前列腺體積和手術時間，觀察術后2 h 血紅蛋白較術前的變化，記錄術后膀胱持續沖洗時間和術后住院時間。

1.4.2 術后尿控所有患者于術后第5天拔除導尿管，觀察術后壓力性尿失禁的發生情況，記錄拔除導尿管后24 h、1 周、1 個月和3 個月尿失禁的發生情況。

1.4.3 排尿情況記錄術前及術后3個月最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，I-PSS）和生活質量評分（quality of life score，QOL）。

1.5 壓力性尿失禁的判斷

患者拔除導尿管后，在膀胱保持充盈狀態下站立，若咳嗽、打噴嚏和運動等腹壓升高時，出現尿液不自覺從尿道外口漏出，則視為存在壓力性尿失禁。

1.6 統計學方法

選用SPSS 23.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采取Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術完成情況

所有入組患者均成功完成手術，無1例中轉開放手術或中途停止手術，未發生手術并發癥，無1例輸血。兩組患者手術時間、術后血紅蛋白下降量、膀胱沖洗時間和術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較Table 2 Comparison of operation related information between the two groups

2.2 兩組患者術前術后排尿功能比較

兩組患者術前及術后3 個月I-PSS、QOL 和Qmax組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后3 個月隨訪時，Qmax、I-PSS 和QOL 較本組術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者排尿功能比較 （±s）Table 3 Comparison of urination between the two groups （±s）

表3 兩組患者排尿功能比較 （±s）Table 3 Comparison of urination between the two groups （±s）

注：?與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）

組別保留尿控組（n=35）術前術后3個月t值P值對照組（n=35）術前術后3個月t值P值I-PSS/分24.51±4.30?4.14±1.93?28.73 0.000 24.83±3.72 4.29±1.67 28.31 0.000 QOL/分5.23±0.65?1.43±0.70?26.98 0.000 5.14±0.73 1.40±1.01 19.31 0.000 Qmax/（mL/s）3.86±2.67?18.69±3.78?-22.67 0.000 3.69±2.97 19.14±3.08-19.33 0.000

2.3 兩組患者壓力性尿失禁發生率比較

保留尿控組拔除導尿管后24 h發生壓力性尿失禁2例（5.7%），對照組11 例（31.4%），差異有統計學意義（P<0.05）；拔除導尿管后1 周，保留尿控組尿失禁1 例（2.9%），對照組7 例（20.0%），差異無統計學意義（P>0.05）；拔除導尿管后1 個月，保留尿控組發生壓力性尿失禁0 例（0.0%），對照組3例（8.6%），差異無統計學意義（P>0.05）；拔除導尿管后3 個月，兩組患者均未發生壓力性尿失禁。見表4。

表4 兩組患者術后壓力性尿失禁比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative stress urinary incontinence between the two groups n（%）

3 討論

1470 nm 激光汽化效率高，組織穿透深度適中，止血效果好[6-7]，能有效降低出血風險，減少手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間[8]。1470 nm 激光剜除術應用于高齡高危患者中安全性高[9]，但尿控的恢復一直是高齡高危患者前列腺剜除術后的難題，壓力性尿失禁的發生與手術過程及術者的操作熟練程度有關，常見的原因包括：剜除術中鏡鞘的杠桿作用對尿道外括約肌造成機械性損傷，止血的熱損傷，操作不熟練及對解剖標志辨認不清造成的尿道外括約肌直接切除損傷等[10-11]。有研究[8，12-13]表明，高齡、前列腺體積大、手術時間長和糖尿病是壓力性尿失禁的獨立危險因素，而年齡在各項研究中都是壓力性尿失禁的獨立預測因素，高齡高危患者外括約肌更加脆弱，強度低，對手術的耐受性差。因此，針對高齡高危患者，術中操作應該更加重視對尿道外括約肌的保護，術中選擇高效且對括約肌損傷小、出血少、時間短和保留部分結構的手術策略，是減少術后壓力性尿失禁的關鍵性因素[4]。

本研究中，針對高齡高危患者的特點優化了手術操作步驟，術中以三葉法剜除為基礎，早期先離斷外括約肌與前列腺尖部連接組織再行剜除手術，并保留部分前列腺前葉，通過建立清晰的解剖標志、提前讓腺體與尿道外括約肌分離，減少術中腺體對括約肌的牽張力和鏡鞘的杠桿作用，在患者尿控保護上取得了較好的臨床療效。本研究中，保留尿控組術后拔除導尿管24 h內壓力性尿失禁發生率低，所有壓力性尿失禁患者在拔除導尿管后1周恢復，無永久性尿失禁發生。對比傳統的激光剜除術，保留尿控組的改良剜除術在拔除導尿管后，近期壓力性尿失禁發生率明顯降低，改善了高齡高危患者術后生活質量，減少因尿失禁給護理帶來的諸多不便。筆者總結手術技巧，有以下幾點：①選擇三葉法為剜除基礎：術中清晰的手術視野可以避免不必要的副損傷，同時分葉剜除可以減小剜除力度，三葉法在5 點、7 點和12 點縱行切溝，把中葉、兩側葉相互分離，可以減少各葉之間的牽張力，腺體分三葉順序推入膀胱，能讓手術空間越來越大，鏡鞘用力小，能更好地保護尿道括約肌；②12點處尿道黏膜的預切開與前列腺前葉的處理：12 點周圍尿道黏膜的保護對預防術后尿失禁至關重要[14]，筆者在剜除兩側葉之前，先在12 點處預切開尿道黏膜，在11點至1點切出接近包膜的縱溝，使尿道黏膜與腺體分離，避免在剜除過程中腺體向膀胱方向位移，造成對腺體尖部12 點處尿道黏膜的牽拉傷[15]；在術中適當保留前列腺前葉腺體，可避免損傷后尿道前面的橫紋肌括約肌；在剜除左右側葉時，如剜除超過12 點，會撕裂“鴨嘴”狀的橫紋肌括約肌，造成術后尿失禁[11]；有研究[16-17]表明，適當保留部分前列腺前葉對尿控的快速恢復有很大幫助，亦不會影響術后效果；③早期離斷外括約肌及前列腺尖部的連接組織：在剜除兩側葉時，先行離斷外括約肌與前列腺腺體之間的尿道黏膜，通過劃弧汽化的方式到達外科包膜，使腺體與括約肌早期得到分離，避免熱損傷或直接對括約肌的切割損傷，同時避免了后續剜除過程中對括約肌的牽拉，早期前列腺尖部的離斷松解，能為后續操作建立清晰的解剖標志，可以更容易地識別手術平面，從而降低術后尿失禁的發生率[3，11，18]；④剜除方法的選擇：1470nm激光的優勢在于同時具有汽化和切割的作用，常規的剜除方法需要借助鏡鞘的力量，無法避免對括約肌產生杠桿作用，本研究充分發揮1470nm激光的汽化和切割作用，在剜除時參照層面遞進激光剜除法，外科包膜層面容易顯露則剜除，不容易顯露則汽化切割，剜切結合，可以減少鏡鞘擺動對括約肌的影響，從而降低壓力性尿失禁發生率[19-20]。

綜上所述，使用基于尿控的改良三葉法經尿道1470 nm 激光前列腺剜除手術處理高齡高危前列腺增生患者，術后尿控恢復良好，壓力性尿失禁發生率低，膀胱持續沖洗時間短，手術效果較好，且方法簡單易學，可重復性高，值得臨床參考應用。