我國醫藥分開改革實踐與國際經驗借鑒

■ 劉 微 劉麗華 馬 源 張文一

1 “以藥養醫”的產生

新中國成立之初，我國公立醫院的基礎設施、醫療設備、人員福利均由國家財政全額補助，醫療服務價格實行由政府制定的低價政策。隨著經濟政策變化，國家投入醫療衛生領域的資源遠遠不能滿足實際需求，為緩解財政壓力出臺了藥品加成政策，允許醫院零售藥品時在批發價格基礎上按照一定比例加成再出售，由此獲得藥品利潤[1]。在特定歷史時期，藥品加成政策在一定程度上彌補了政府投入的不足，保障了醫療機構的正常運行[2]。改革開放后，我國醫療衛生事業逐步向市場經濟體制過渡，由于技術勞務價格被嚴重低估，藥品收入逐漸成為醫院最重要的經濟支柱，“以藥養醫”成為醫療機構普遍的共性特征。

2 醫藥分開的必要性

在國家投入不足的情況下，醫院和醫生為維持生存和發展，傾向于選擇價格高的藥品，導致醫藥費用急劇增長，給患者造成沉重的經濟負擔。實施醫藥分開可以切斷醫院銷售藥品的經濟利益，正確引導醫生用藥行為，從而降低患者藥品費用。同時，以醫藥分開改革為契機，進一步推動醫療服務價格和醫保支付制度配套改革，有效激勵醫務人員全面提升診療技術水平。因此，社會各界對醫藥分開的呼聲越來越高。

3 醫藥分開內涵

醫藥分開是我國醫藥衛生體制改革的核心內容之一，但至今沒有統一的概念界定[3]。各地政府曾探索不同的醫藥分開改革措施和實施路徑，比如藥房托管模式、藥房剝離模式和收支兩條線管理模式等。2009年，國家明確提出取消藥品加成的改革政策，因此本研究中“醫藥分開”特指取消藥品在醫院加成銷售的藥品零差價模式。

4 國內醫藥分開試點情況

從2008年至今，我國已在多地推行醫藥分開改革試點。陜西省、江西省、浙江省、北京市、四川省相繼開展了以醫藥分開為核心的公立醫院改革，取消藥品加成，降低部分大型設備檢查價格，并通過調整醫療服務收費和增加財政補助對減少的藥品差價進行合理補償。

4.1 試點成效

4.1.1 醫藥分開后，醫療服務量平穩增長。大部分試點醫療機構的門急診人次、出院人次均有所增長，說明醫藥分開改革為公立醫院帶來新的發展機遇。藥品價格下降影響了患者的就醫行為，居民的醫療消費需求在一定程度上得到合理釋放。比如，浙江省就診人群呈現出由非試點縣域向試點縣域轉移的趨勢[4]。

4.1.2 醫藥分開后，藥費占比得到良好控制。取消藥品加成切實讓利于患者，使患者充分享受到藥品成本降低帶來的實惠，藥費總支出下降明顯，“看病貴”得到部分緩解。大部分試點醫院藥品收入占比逐年下降，次均處方藥品數量和次均藥品費都有所降低，次均藥品費占醫藥總費用比例也呈下降趨勢。

4.1.3 醫藥分開后，醫生用藥行為更趨合理。取消藥品加成限制了醫生重復用藥和用高價藥的行為，切斷了藥品銷售與藥品使用之間的利益關系，為醫生合理用藥創造出良好的政策環境。失去了利益誘導，醫生更專注于為患者提供安全、經濟、有效的藥物治療。同時，醫院的藥學工作者也成為合理用藥的參與者和監管者，用專業知識規范藥品使用，滿足患者更深層次的用藥需求。

4.2 試點問題

4.2.1 醫藥分開后，醫院政策性虧損補償不到位。個別地區試點醫療機構僅由地方財政補貼取消藥品加成產生的醫院政策性虧損，導致財政壓力急劇增大，給醫院的補償不完全或不及時，導致醫院難以正常開展工作。

4.2.2 醫藥分開后，藥品費用下降，檢查、耗材費用呈增長趨勢，總費用不降反升。醫藥分開后，試點醫院的藥品收入大幅下降，醫生開大處方已無利可圖，轉而從醫療收費價格偏高的大型設備檢查和高值醫用耗材中獲利，導致患者醫療總費用上漲。要防止公立醫院從“以藥養醫”機制向“以技養醫”機制演變[5]。

5 國際經驗與啟示

發達國家普遍實施成熟的醫藥分業體系。醫藥分業是指醫師和藥師在各自的專業領域內利用專業知識，相互合作、監督和補充，共同為患者提供更好的醫療和藥學服務。我國醫藥分開的未來發展目標是醫藥分業，通過嚴格劃分醫師和藥師在醫療服務過程中的職能，建立合理用藥的診療環境和公平有序的市場機制。

5.1 德國

德國是最早實行醫藥分業的發達國家之一。德國的藥房分為醫院藥房和社會藥房兩類，只有大型醫院才有自己的藥房，并且只為住院和急診患者提供藥品及藥學服務[6]。醫院普通門診患者和社區、私人診所患者可憑借醫生處方到任何一家社會藥房配藥。社會藥房藥品品種齊全、服務專業，還提供一定的購藥優惠舉措[7]。

德國實行嚴格的分級診療制度，患者首先到社區的家庭醫生處首診，根據實際病情經社區轉診才可去大型醫院接受后續醫治[8]。醫生有處方權，但處方只能列藥品通用名。藥師根據專業知識和患者實際病情對處方藥物進行審核調配，負責為患者選擇價格低廉、療效相似的同種類藥物。醫生的報酬由醫療保險基金支付，與診療患者的服務量和專業程度有關，與銷售藥品無關。

德國從1988年開始實施藥品參考定價制度，所有處方藥在全國藥店的零售價格統一[9]。醫療保險機構根據藥品生物等效性等專業因素的評估結果將藥品分為不同類別，并下設若干組，每組藥物制定不同的參考價格。醫療保險只報銷參考價格以內的藥品費用，超過部分由患者按一定比例自付[10]。在醫藥分業、藥品價格管控與醫療保險支付制度的共同作用下，德國的藥品費用一直處于較為合理的水平。

5.2 美國

美國從1951年開始實施醫藥分業，明確劃分了醫生和藥劑師的工作范圍和專業界限[3]。為抑制衛生費用的不斷上漲，美國先后成立了健康維護組織（health maintenance organization，HMO）和藥品福利管理機構（pharmacy benefit managers，PBM）。HMO制定基本藥物使用目錄和藥品報銷目錄，通過嚴格審核藥物使用范圍對醫生處方行為進行監督[11]。PBM則擁有完備的患者用藥歷史信息和臨床路徑數據庫，為患者、商業保險公司提供合理有效的藥物使用方案，在一定程度上弱化了醫生的信息優勢[12]。PBM還利用規模效應與藥品生產企業達成協議，獲得較高的藥價折扣，節省藥品支出[13-14]。HMO和PBM共同承擔醫療衛生領域的監督者角色，在整個醫藥行業構建了完善的監控體系，從不同角度約束了醫生的診療和用藥行為，在不降低醫療質量的前提下解決了控費問題[15]。

5.3 瑞典

瑞典醫藥分業模式獨具特色。國有連鎖藥房公司（Apoteket AB）自1971年以來一直經營著國家所有藥店。截至2009年，瑞典共有930家藥店遍及全國各地，由國有連鎖藥房公司統一經營管理，統一與藥品生產商談判供藥。因采購量大，具有較強的議價權，藥價很低[16]。同時，處方藥的定價也受政府機構的嚴格管制。瑞典的醫院沒有藥學部，不調配、分發藥品，也不向患者提供用藥指導，醫院的藥學功能和任務基本取消[17]。為確保患者用藥安全，國有連鎖藥房公司對各藥房的用藥咨詢工作十分重視，對藥師的職業資質也有嚴格的考核要求。瑞典醫藥分業的特色是藥房國有且自成體系，便于與其他衛生保健部門協調合作。

5.4 日本

日本政府在1874年首次提出醫藥分業改革，1951年正式頒布《醫藥分業法案》，以法律的形式強勢推進改革進程[18]。但因為醫生利益被嚴重損害，該法案一出臺就遭到強烈反對，直到1974年才取得突破性進展。政府采取的關鍵措施：一是大幅提高醫生診療報酬，醫生處方費上漲4倍，同時多次調整服務性醫療收費價格；二是改革藥品定價機制，實行市場競爭的采購政策，不斷縮小藥價差額利潤[19-20]。日本的醫藥分業政策效果明顯，分業率從1974年的1.0%上升到2014年的68.7%，逐步切斷了醫生與藥品收入之間的利益聯系，藥品費用占醫藥總費用的比例下降近20%，成效顯著[21]。由于實施醫藥分業政策，日本的零售藥業得到快速、穩定發展，連鎖藥店不斷增加，其處方數量和配藥總額也實現飛躍性增長。

5.5 對我國的啟示

5.5.1 建設功能完善、設施齊全的初級衛生保健組織，培養提供專業服務的工作人員。患者患病時首先到社區衛生服務機構診斷、治療，社區無法解決的再進入社區以上的大型醫療機構就診。初級衛生保健組織負責診治常見病、多發病，只有功能完善、設施齊全，并配備有足夠資質的醫護人員和藥師，才能勝任人民健康守門人這一重要角色[22]。

5.5.2 提高醫務人員薪酬水平，保障醫務人員權益。要順利實施醫藥分開改革，必須得到醫生的認同，不能損害醫生利益，在切斷醫療服務與藥品利益關系的同時合理提高技術勞務價格，尊重醫務工作者的勞動價值。改革薪酬制度，適當提升醫務人員收入水平，讓辛勤付出得到合理激勵和回報，從而建立良性循環。

5.5.3 建立成熟的藥品價格管理制度，健全醫療保險體制。在醫藥分開的基礎上對藥品進行分類定價管理，不同類的藥品采取不同的指導價格。藥品價格超出指導價格的部分，由患者自己負擔，醫保不予報銷，從而減少患者對高價藥的需求，促使藥品生產企業降低生產成本，合理定價[23]。

5.5.4 健全補償機制，加速相應配套制度改革。我國醫藥分開政策除現階段藥品銷售零差率外，還應加大財政補償力度，合理提高技術服務收費價格，推進公立醫院建立完善的補償機制。在合理用藥方面，構建醫師和藥師互相監督的機制，讓藥師在醫藥分開后發揮更專業的技術價值。醫藥分開改變了醫療服務相關方的利益格局，為避免醫生失去藥品收益后忽視成本，不考慮患者承受能力，在醫藥分開的同時必須健全相關配套措施，開展按病種、按疾病診斷相關分組等醫療服務付費模式改革[3]。另外，有必要增加費用結構變化分析及預測的相關研究，獲取更全面的數據進行深入探討，為逐步實現費用結構合理的科學管理提供數據基礎和實證參考。