孫長虹

102413中國核工業北京四O一醫院內二科，北京

呼吸機相關性感染(VAP)是有創通氣在停用呼吸機48 h 發生的感染，主要來源于院內二次感染，其中以肺部感染最為常見。發生VAP 的危險因素可分為3種：①患者自身因素：如患者的年齡、性別、身體狀況與不良生活習慣(吸煙)等。②機械設備因素：一般患者進行有創通氣，設備中的病原菌極易侵入呼吸道造成肺部感染，如氣管導管，留置胃管。③其他因素：醫生無菌操作不嚴密或者病房空氣不潔凈等，呼吸設備的污染是造成感染的主要途徑，以及不合理用藥同樣會造成VAP的發生[1]。本研究對我院接受呼吸機治療患者發生VAP 的危險因素進行分析研究。

資料與方法

2013年1月-2014年6月收治接受呼吸機治療患者176例，男123例，女53例；年齡45～86 歲，平均(60.4±14.3)歲；呼吸機使用時間2～65 d，平均(16.1±10.4)d。記錄患者年齡、性別治療結果、住院時間、疾病史、所在科室、診斷結果、通氣模式、機械通氣方式及時間、常規檢查結果、患者體征以及影像學檢查結果等。

入選標準：患者機械通氣超過48 h，X 線胸片出現新的或原有病灶陰影增大，且具有臨床診斷標準至少3 條和符合病源診斷標準中1 條可確診為呼吸機相關感染。臨床診斷標準：①體溫異常：體溫≥38.3℃或＜35℃。②血常規異常：白細胞計數＞10×109/L。③氣管內有濃痰：氣管分泌物細菌培養陽性，氣管吸出物革蘭染色高倍鏡＞10 個白細胞。④肺部出現滲出性體征或者強烈的干濕性啰音，影像學檢測出現肺部浸潤性病變。

標本采集：①清晨清潔口腔后采集痰樣品，進行菌落的鑒別與定量培養。②患者機械通氣48 h，清潔口腔后使用一次性無菌吸痰管從下呼吸道吸取分泌物。

VAP 發生情況：176例患者中發生VAP 75例，VAP 發生率為42.6%，男54例，女45例，患者平均年齡(62.5±15.2)歲，超過60 歲55例，吸煙51例，有創通氣30例；未發生VAP 的101例(57.4%)，男69例，女32例；平均年齡(56.3±16.4)歲，超過60 歲81例，吸煙52例。

統計學方法：采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；對患者的危險因素采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

單因素分析：將VAP 組與非VAP 組患者的一般資料進行比較，分別從患者的年齡、慢性病史、性別、是否吸煙、有無通氣、通氣時間、有無留置胃管以及使用抑酸劑、使用免疫抑制劑、使用鎮靜劑情況與是否發生VAP 情況進行比較，其中吸煙、超過60 歲、存在慢性疾病、有創通氣、通氣時間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮靜劑超過5 d 這8 項因素發生感染比率顯著高于其他因素，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明以上為可能發生呼吸機相關感染的危險因素。而性別、是否使用免疫抑制劑對發生感染無顯著性影響(P＞0.05)。

多因素logistic 分析：將單因素分析中的危險因素，患者超過60 歲、吸煙、存在慢性疾病、有創通氣、通氣時間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮靜劑超過5 d這8項因素進行logistic 多因素分析，其中年齡、慢性病史、有創通氣時間、留置胃管，差異無統計學意義(P＞0.05)，吸煙、有創通氣、使用抑酸劑與鎮靜劑為呼吸機相關感染的危險因素(P＜0.05)。

討 論

本研究結果發現，VAP 發生率為42.6%。其病原譜會因病原地不同而具有一定區別，并且VAP 發生與患者的自身情況，以及治療設備、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關系[3]。

本研究對患者發生感染單因素分析發現存在慢性疾病、吸煙、超過60 歲、有創通氣、通氣時間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮靜劑超過5 d 這8 項因素發生感染的危險因素，對危險因素進行logistic 多因素分析，發現其中年齡、慢性病史、有創通氣時間、留置胃管的差異無統計學意義(P＞0.05)，吸煙、有創通氣、使用抑酸劑與鎮靜劑為VAP 的危險因素(P＜0.05)。患者感染VAP 相關因素：①患者年齡較高：身體功能降低增加感染，多因素分析表明其為非獨立因素，可能與其他因素混合作用。②患者具有慢性肺疾病者，需要長期臥床，其為非獨立危險因素。③有創通氣：由于氣道直接與外界開放，呼吸道的天然屏障作用喪失，通過呼吸，病原菌進入肺部，其為獨立危險因素。④機械通氣時間，呼吸機使用時間長增加了獲得性肺炎的可能性，其為非獨立危險因素。⑤留置胃管：留置胃管會造成呼吸道吸入消化道食物的可能，造成胃腸道病原菌進入呼吸道，造成相關感染，其為非獨立危險因素。⑥吸煙：由于煙草可對患者氣道上表皮造成損傷，減弱氣道的自我凈化能力，病原菌較易導致感染，其為獨立危險因素。⑦使用抑酸劑與鎮靜劑，使用抑酸劑可以降低胃酸對病原菌的抑制作用，同時鎮靜劑可以降低消化道蠕動，增加消化道食物誤吸入消化道的可能性，其均為獨立危險因素。

總之，呼吸機相關感染的發生與患者吸煙、有創通氣、使用抑酸劑與鎮靜劑因素相關。