基層社區COPD管理現況分析及對策思路

201500上海市金山區楓涇鎮社區衛生服務中心

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發病率高、致殘率高，給患者家庭和社會帶來很大的經濟負擔和困擾，合理的管理可以改善患者的健康狀況、延緩疾病進展，而社區是COPD防治的主要場所，提高社區COPD管理水平是預防其病情反復發作、減輕肺功能惡化和提高生存質量的重要途徑。

COPD管理的現狀

全科醫生對COPD相關知識認識不足：全科醫生基本技能參差不齊，主動學習意識淡化，對COPD的臨床診斷標準掌握不足，缺乏早期識別能力，再加上COPD患者起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀，約1/3的COPD患者未被及時確診，到確診時已發展到中重度，導致診斷和治療延遲，影響治療效果。

COPD患者自我管理意識淡薄：患者對COPD的發生、發展、預后及嚴重性認知不足，用藥依從性較差，約半數患者在穩定期自行減量或停藥，缺乏對COPD危險因素的認知，自我健康管理意識不足。

肺功能檢查缺乏：肺功能檢查是慢性氣道疾病診斷的金標準，對COPD的嚴重程度評估、療效分析、疾病進展和預后有重要意義，且無創傷性，而基層社區無肺功能檢查項目，對疾病的早期診斷、治療評估帶來一定的困難[1]。

COPD規范化的社區管理滯后：社區健康教育與宣傳力度不足，全科醫師相對緊缺，醫務人員主動服務意識淡薄，對穩定期患者缺乏有效的管理和指導。

COPD治療效果不樂觀：醫生對COPD病情嚴重程度及治療指南認識非常不足，用藥觀念比較陳舊，醫師把抗感染藥、β2受體激動劑、抗膽堿藥等支氣管擴張劑作為基礎用藥，而忽視了吸入性支氣管擴張劑及激素類藥物的作用，少數醫生不知道穩定期COPD藥物治療有效后應該在同一水平維持長期治療，采取停藥或減少藥量，從而影響治療效果及COPD病情進展。

COPD社區管理對策思路

加強全科醫生COPD相關知識的培訓：COPD病情進展緩慢、逐漸加重、遷延不愈和終身服藥的特點決定基層社區是COPD防治的重要場所，全科醫師是COPD防治的主力軍[2]，對全科醫生進行COPD診治新指南新進展的培訓十分迫切及必要，通過培訓，提高全科醫生對COPD的認知度和早期診斷能力，及早干預，控制病情進展，減輕肺功能惡化，同時也提高全科醫生對COPD患者指導和管理能力。

提高COPD患者自我管理能力：COPD是具有氣流受限特征的慢性肺部疾病，且病程呈進行性發展，COPD患者自我管理是以健康教育為核心，健康教育是COPD治療成功的基礎，通過健康教育，改變患者以往的不良遵醫習慣和生活習性，增強患者對疾病的認識和重視，減少急性發作頻率和住院次數，延緩肺功能減退，提高患者生存質量[3]，主要從以下幾個方面進行：①倡導正確的生活方式：首先，戒煙和遠離被動吸煙是患者自我管理的第一步，是最簡單最經濟最有效的方法，戒煙能改善肺活量和肺功能，清潔肺和降低肺部感染機會。其次，是避免粉塵、煙霧等有害化學物質的刺激，減少對支氣管黏膜的損害，最后，合理健康的飲食能改善機體的健康狀況，增強體質，提高機體免疫能力。此外，提倡低鹽、多維生素、高纖維素和優質蛋白飲食。②積極預防肺部感染：COPD患者長期肺功能嚴重受損，機體免疫功能低下，尤其是呼吸道防御功能更明顯，一旦感染，使COPD病情加重甚至迅速惡化，因此平時積極預防感冒，注意保暖，進行有效的耐寒訓練，注射流感疫苗和肺炎疫苗。③加強呼吸功能鍛煉：COPD發展是一個慢性的過程，在藥物治療的基礎上應指導患者進行長期、有效和個體化的呼吸康復訓練，視病情制定訓練計劃，具體方法有縮唇腹式呼吸訓練、呼吸操訓練和肌肉放松訓練，可以明顯改善患者咳嗽、咳痰和氣急，增加血氧飽和度，提高肺功能。④開展家庭氧療：普及家庭氧療，提高用氧依從性是穩定期COPD重要的方法之一，根據患者的實際情況指導患者選擇合適的氧源和給氧方式，一般采用鼻管吸氧，采用低濃度長期吸氧，每天吸氧＞15 h才能達到理想的效果，提高動脈血氧飽和度，改善缺氧和恢復器官功能。

提高肺功能檢查的普及率：基層社區COPD低診斷率和高漏診率與社區未普及肺功能檢查和血氣分析有一定的關系[4]，肺功能檢查是目前判斷氣流受限最有效、最標準、最客觀的指標，重復性好，操作簡單，社區普及推行肺功能檢查能提高全科醫生COPD早期診斷能力，節約醫療資源，使COPD患者在基層能得到有效的治療，解決了老百姓看病難、看病貴的實際問題。

重視COPD的穩定期藥物治療：根據COPD診療指南，整體治療原則是以改善癥狀和提高生活質量為目的的個性化治療，需要長期治療，控制肺功能減退，支氣管擴張劑是COPD首選藥物，主要有抗膽堿類藥物、β2受體激動劑和激素類藥物，吸入性制劑優于口服型制劑，長效制劑比短效制劑更方便更有效，聯合應用多種支氣管擴張劑可增強療效，減少不良反應。

COPD是一種可以預防，可以治療以炎癥為核心的多種因素構成的疾病，COPD的社區管理也是一個漫長艱巨的任務，必須建立以患者為中心，家庭為單位，社區為基本單元，集預防、醫療、保健、康復和教育為一體的防控體系，COPD的防治才能達到理想的境界。