醫院耗占比控制方法探討

楊 瓊，沈雄山，池 晨，徐 艷

（孝感市中心醫院，湖北孝感 432000）

0 引言

2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，旨在破除公立醫院逐利機制，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。國務院辦公廳2015年印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出強化公立醫院精細化管理，要求100元醫療收入中耗材占比（百元醫療收入支出）控制在20%以下[1]。事實上，醫院規模越大，高檔醫療設備越多，開展的新項目、新技術越多，耗占比相對越高[2]，控制難度越大。為探索醫院百元醫療收入支出逐漸增高原因，有效控制醫院耗材成本，合理使用耗材，切實減輕患者負擔，本文對某三級甲等醫院展開調查分析。

1 現狀分析

該院核定床位2 000張，開放床位1 400張，2017年醫療收入8.76億元，醫用耗材支出1.97億元，100元醫療收入中耗材占比23%。該院2017年耗材支出情況如圖1所示，其中高值耗材6510萬元，占總耗材支出33%；檢驗試劑4 500萬元，占總耗材支出23%；手術室常用耗材3 970萬元，占總耗材支出20%。這三大類耗材占比高的主要原因是骨科植入手術、心內介入手術廣泛開展，高值手術材料大量使用，專機專用檢驗試劑日漸增多，且其具有使用科室相對集中、用量相對較大的特點，是影響百元醫療收入中耗材占比的重要因素。要控制總耗占比，這三大類耗材必須是重點管控對象。再加上醫用耗材品種繁多、規格復雜、供應商眾多等原因導致醫用耗材管理難度大、效率低下。

圖1 某院2017年醫用耗材支出情況

2 整改措施

2018年，該院針對管理中存在的新增耗材審批程序不夠完善、耗材的申領流程不規范、耗材信息化管理手段不足、缺乏科學完整的監控標準等問題，充分利用醫院信息系統（hospital information system，HIS），結合 DRGs（diagnosis related groups）費用對比，對醫用耗材管理進行整改。

2.1 把好新增耗材準入關

由于新增耗材的引進使用主要是經銷人員通過臨床推廣，臨床醫師主動申請的情況并不是主流，所以使用的必要性存在質疑。因此成立醫用耗材管理委員會，嚴格新增耗材審批程序非常必要。

2.1.1 成立耗材管理委員會

由分管院長牽頭，醫學裝備科、紀檢科、物價科、醫務部、護理部、醫院感染管理科、信息科、耗材使用科室等部門組成耗材管理委員會。

2.1.2 嚴格審核標準

組織對口專業專家，結合DRGs系統病種分組耗材使用數據，從新增耗材是否是業務發展必須使用品種，產品性能是否優于現使用品種，產品價格是否高于在用品種或兄弟單位采購價格，是否已經確立收費標準，是否是醫保、農合項目等方面進行綜合論證、審批。在保證醫療質量的前提下優先選擇國產醫用耗材、廠家直接代理或者是進口產品一級代理直接銷售的產品，盡量避免使用多級轉代、中間環節比較多的產品，降低流通成本。

2018年第一季度，臨床科室申報新增耗材98個品規，耗材管理委員會遵循上述標準，論證、審批通過新增耗材55個，嚴格把關產品準入，同時確保臨床工作順利開展。

2.2 量化管理指標

為達到控制百元醫療收入支出目的，減輕患者就醫負擔，緩解醫保資金壓力，制定耗材總量控制機制[3]。

2.2.1 限定采購及使用量

根據DRGs統計數據，綜合各科室前期單個耗材平均月使用情況，聽取科主任對業務發展需求，合理制定庫存量和各科室每周耗材使用量，不超量采購，不超量使用。對手術室使用耗材（如防粘連、止血類等非必須使用耗材）、高值耗材及存在使用量異常的耗材進行評估，限定使用金額排名前50的品種最高使用量，不給使用科室超范圍使用預留空間；超過限量又確實需要使用的，可找分管院長特批，既滿足臨床需求，又不影響臨床開展業務。

2.2.2 建立獎懲制度

鼓勵醫務人員鉆研技術，避免過度依賴耗材；制定相關獎懲措施[4]，將醫院百元醫療收入支出指標分解到使用科室，納入每月醫療器械質量安全管理綜合目標考核，考核結果與使用科室當月績效工資掛鉤，促進各科室主動控制耗材使用。如2017年骨科百元醫療收入支出為42%，心內科為44%，根據醫院百元醫療收入支出控制要求，限制科室最高百元醫療收入支出：骨科為35%，心內科為37%。到2018年7月實際百元醫療收入支出骨科為36%，心內科為37%。

2.3 引進競爭機制

2.3.1 醫用耗材使用現狀及管理要求

近幾年，通過投放醫療設備，或假借租賃、捐贈名譽捆綁銷售醫用耗材的合作方式已經非常普遍，尤其是檢驗試劑方面。這種模式指醫院在引進設備時無需支付購置費用，而是由設備供應商免費提供設備，且在約定期內醫院不用支付維護和保養費用，同時通過使用儀器設備產生的利潤完全歸醫院所有，設備的供應商只是通過醫院購買該設備配套試劑耗材來回收成本并獲取利潤。

這種方式看似可以解決醫院短期內資金緊張問題，實際上造成耗材采購壟斷，設備成本轉嫁到耗材成本上，最終導致耗材價格虛高，加重患者和醫院負擔。2018年8月，國家衛生健康委員會等九部委聯合印發《關于印發2018年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》，明確指出：對于高值醫用耗材和檢驗試劑等重點領域，要嚴肅查處假借租賃、捐贈等形式捆綁銷售藥品和醫用耗材。由此可見，耗材捆綁銷售不符合政策導向，不利于醫院長遠發展。

2.3.2 選用兼容設備耗材

該院原有捆綁銷售耗材設備89臺套，年使用配套試劑約1 260萬元，占總試劑采購量28%。2018年逐步停止使用該類設備，盡量選擇可以兼容使用耗材的醫療設備，引進競爭機制，促進耗材合理定價。年初對所有耗材（含檢驗試劑）重新進行招標議價，原有捆綁銷售耗材須在原價基礎上降價10%，且價格不能高出同類產品，否則退出醫院。最終所有耗材在原簽訂基礎上平均降價8%；檢驗科室耗占比由2017年的39%降到2018年7月的33%。

2.4 加大監管力度

條碼在現代物流中起著直接、高效的信息媒介作用，它使現代化的管理和現代化的技術相結合，有利于對醫用耗材的動態管理和宏觀調控，從而更有效地促進醫用耗材的精細化管理[5]。

在手術室建立二級庫房，對所有計費耗材進行掃碼管理，強化耗材使用追蹤溯源，是實現精確管理和有效監控的基礎。每月從HIS中抽取部分計費類醫用耗材使用數據，結合DGRs病種分組，進行橫向對比；耗材管理委員會組織相關專業專家對耗材使用的性價比是否最優、有無超范圍使用、使用效果如何等進行評價、監管，重點監控高值醫用耗材和手術室使用耗材。根據監控結果和不良事件上報情況，及時引進新耗材替換性價比差的耗材，處罰超范圍使用科室及個人，停止使用效果不理想耗材，從而優化醫院整體耗材結構。

2.5 分析數據，科學決策

在醫用耗材的精細化管理中，有效的績效分析數據可使整個管理更具有貫徹力和執行力[6]。以HIS和DRGs系統為依托，加強醫用耗材信息化管理建設，完善醫用耗材篩查、統計、分析功能，科學分析、科學決策。

2.5.1 分析領用與使用數據合理性

通過HIS醫用耗材庫房管理軟件，利用信息系統強大數據支撐，每月對耗材單個品種的領用進行統計。根據每月領用數據制定曲線圖，觀察耗材走勢。通過HIS醫用耗材計費軟件，每月對耗材單個品種計費結果進行統計，同樣制定曲線圖，觀察計費耗材使用趨勢。將2組數據進行對比，如果曲線相似，可判斷耗材領用與使用匹配，得出每月最佳采購量作為制訂采購計劃參考值。如果曲線圖有明顯差異，可判斷使用科室可能存在耗材庫存積壓、損耗嚴重、重復計費等現象，須查找原因，加以懲治，及時調整采購計劃。圖2、3分別為2018年上半年流體止血膜、PICC穿刺包使用分析曲線圖。從圖2中可看出，領用與使用基本一致，說明庫存合理。從圖3中可看出每月領用量基本一致，2月使用量偏低，3—5月使用未超出領用量，說明有庫存積壓，應及時控制科室領用。

圖2 流體止血膜2018年上半年領用量與使用量分析

圖3 PICC穿刺包2018年上半年領用量與使用量分析

2.5.2 分析耗材使用數據發展趨勢

根據醫用耗材單個品種領用和使用曲線圖，分析下一步耗材需求方向，停止采購有替代產品且使用率低下的耗材；對使用率逐步提升或提升異常品種重點關注，結合DRGs分組查找原因，防止不正當競爭和超范圍使用情況發生。綜合各品種走勢合理預測未來耗材需求量，科學制訂采購計劃，以最小庫存量確保臨床供應。

3 實施效果

2017年醫用耗材專項懲治活動開展以來，該院針對醫院醫用耗材采購使用存在的問題進行整改，充分利用信息化手段，成效顯著。截至2018年6月，耗占比得到有效控制，高值耗材平均降幅6%，試劑類耗材平均降幅6%，手術室使用耗材平均降幅7.8%；醫院耗占比由2017年的23%下降到18.8%，切實減輕了患者負擔。

4 結語

隨著醫療技術的快速發展，醫用耗材廣泛使用，其品種日漸增多，且產品種類千差萬別，然而同類產品質量各異，價格相差大[7]。醫用耗材供應商之間相互競爭，賄賂醫務人員的現象無法完全避免。通過加強監管、合理制訂指標、嚴格控制耗占比能有效控制這種情況，但也讓一些可以減輕患者痛苦的產品不能廣泛使用，如何有效控制醫用耗材過度使用，又盡可能減輕患者痛苦是下一步努力的方向。