數字減影血管造影與超聲對微小肝癌診斷價值的比較研究

馬軍朋，盧 偉*，陳軍麗，朱曉博

（1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心介入醫(yī)學科，北京 100048；2.中國航天員科研訓練中心航天營養(yǎng)與食品工程重點實驗室，北京 100094；3.解放軍第81集團軍醫(yī)院體檢中心，河北張家口 075000）

0 引言

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，對肝癌患者的早期診斷一直是臨床影像的關注重點[1]。微小肝癌指瘤體直徑≤1 cm的原發(fā)性肝癌，是臨床早期診斷、早期治療肝癌的重要病理學基礎[2]。隨著超聲、CT等影像學技術的不斷進步，肝癌早期診斷準確率顯著提高，但對于微小肝癌的診斷仍存在較大困難，對肝癌患者的治療及預后極為不利[3]。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）時間分辨力及空間分辨力極高，將導管直接插入目標動脈內造影顯像，獲得血流灌注參數不受全身血流動力學影響，利用造影不同時期血流灌注參數的變化情況，測定、分析肝內病灶的血運情況，在微小癌病灶檢出、診斷中具有一定優(yōu)勢。本文對肝動脈DSA與超聲檢查對微小肝癌的診斷價值進行了分析與討論，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年2月在我院病理確診為微小肝癌的54例患者，其中男33例、女21例，平均年齡為（46.3±3.7）歲，年齡、性別等無統計學差異（P＞0.05）；臨床診斷肝炎后肝硬化52例，酒精性肝硬化2例；甲胎蛋白（AFP）陰性46例，陽性8例；肝功能Child-Pugh分級：A級40例，B級10例，C級4例。54例患者經病理學確診微小肝癌病灶共102個，其中左葉38個，右葉64個；單個病灶18例，2個病灶26例，3個及以上病灶10例。54例患者均行超聲及DSA檢查。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：高度懷疑微小肝癌患者，術后病理學證實。

排除標準：惡病質或有嚴重心血管、腎臟、肝臟等疾病無法耐受DSA檢查患者；肺基礎功能差，強迫體位患者；碘對比劑過敏患者；精神疾病患者及對檢查存在排斥現象的患者。

1.3 檢查方法

超聲檢查方法：使用GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 MHz。檢查前空腹4 h，取仰臥位或左側臥位行肝臟超聲檢查。

DSA檢查方法：使用Philips ALLUAR FD20數字減影血管造影機，對患者行肝動脈DSA檢查，對比劑使用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產的碘佛醇注射液（320mgI/ml）。術前4h禁食并進行腹部呼吸配合訓練，以減少呼吸運動、腸道蠕動或運動及心臟搏動造成的偽影，行后前位或右前斜位30°投照造影。采用改良Seldinger技術經股動脈穿刺導入5Fr導管鞘，隨后經導管鞘導入5Fr的RH導管，行肝動脈造影，碘佛醇注射速率4ml/s，總量20ml。以3.1幀/s速度獲取圖像，10s后取像速度1幀/s，取像總時間不少于15s。

1.4 觀察指標

觀察記錄超聲、DSA檢查時符合微小肝癌診斷的結節(jié)數目及其在肝內分布情況，觀察DSA檢查不同時期微小肝癌灶的血流灌注變化情況。

1.5 診斷標準

超聲診斷標準：癌結節(jié)邊界清楚，呈小圓形或橢圓形，等低回聲，邊緣呈聲暈圈，后方有回聲增強效應，隨瘤體體積增大，可為等回聲與混合回聲；病灶內、外端靜脈有血流和血運特征，血供呈非均勻性分布，走行扭曲，表現為動脈性搏動頻譜[4]。

DSA診斷標準：微小肝癌結節(jié)動脈期腫瘤區(qū)可見肝動脈管腔不規(guī)則、粗細不等、走行異常的紊亂畸形血管，病灶呈結節(jié)狀濃染灶；持續(xù)增強過程時間少于15 s，呈現“快進快出”的特點[5]，實質期及靜脈期病灶染色變淡，與周圍非灶區(qū)域相比，微小肝癌灶等于甚至低于周圍非灶區(qū)域染色。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件對數據進行分析，計量資料以xˉ±s表示，計數資料用百分比表示。2種檢查方式對微小肝癌的檢出率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲與DSA檢查對微小肝癌病灶檢出率對比結果

54例微小肝癌患者的102個癌灶中，超聲檢查顯示肝內邊界清楚的圓形或類圓形結節(jié)，內部回聲不均勻，呈等回聲或混合回聲，周圍可見稍低聲暈圈，后方回聲增強，如圖1所示，共檢出此類表現微小肝癌灶61個，檢出率59.80%；DSA檢查顯示動脈期肝動脈分支異常紊亂血管影，病灶呈結節(jié)狀濃染，如圖2所示，共檢出此類表現微小肝癌灶79個，檢出率77.45%。使用DSA診斷的患者檢出率明顯高于使用B超診斷的檢出率（P＜0.05），差異具有統計學意義，詳見表1。

圖1 微小肝癌超聲檢查圖像

圖2 微小肝癌DSA檢查圖像

表1 超聲和DSA檢查對微小肝癌病灶檢出率對比結果

2.2 DSA檢查不同時期患者的血流灌注參數變化

DSA檢查時微小肝癌灶在開始增強、增強峰值、持續(xù)增強時期的血流灌注參數分別增加（12.88±1.27）、（25.04±2.31）、（50.96±6.65）dB，峰值強度為（32.53±2.87）dB，達峰時間為（12.04±1.53）s。

3 討論

肝癌首發(fā)癥狀常表現為右上腹痛，但早期的不適感、輕微疼痛常會被忽視。目前，臨床上對肝硬化或乙型肝炎是否并發(fā)肝癌主要通過超聲進行檢查和診斷[6]。隨著超聲檢查的普及和成像分辨力的提高，其對微小肝癌的診斷價值不斷提高[7]。超聲檢查是理想的非侵入性定位方法，可測出門靜脈有無癌栓，從而指導治療方法的選擇，較CT診斷經濟并可避免放射性照射，且可多次重復檢查[8]。因超聲診斷具有無創(chuàng)傷、實時直觀、費用低廉等優(yōu)點，更易于臨床醫(yī)生及大多數患者接受[9]。超聲檢查雖不是診斷肝癌的唯一檢查方法，卻是臨床最常用、也是性價比最高的方法。

但研究表明，在我國，原發(fā)性肝癌常在肝硬化的基礎上發(fā)生，雖然超聲的診斷對微小肝癌的檢出率有了提高，但對其定性診斷率仍較低[10]。由于肝硬化結節(jié)的多樣性和復雜性，其與微小肝癌在超聲圖像下較難區(qū)分，易將微小肝癌判定為肝硬化結節(jié)[11-12]，造成微小肝癌漏診，從而延誤治療。超聲造影雖然可以大幅提高微小肝癌的檢出率，但超聲影像是由回波信號被接收處理后形成的圖像，分辨力和穿透力與DSA檢查相比存在一定差距。

DSA檢查能清晰地顯示出肝動脈及其附近血管的血流情況，檢測出0.2～0.5 cm的微小肝病灶，并能在檢查的同時直接進行治療。本研究統計結果顯示，54例微小肝癌患者中102個病灶應用超聲檢查的檢出率為59.80%，應用DSA檢查的檢出率為77.45%，二者差異具有統計學意義（P＜0.05），表明DSA檢查在肝癌微小病變中的診斷優(yōu)勢更明顯。另外，DSA檢查增強時微小肝癌灶達峰時間為（12.04±1.53）s，小于15 s，呈現“快進快出”的特點，與既往研究結果一致[10]，此造影特點可用于微小肝癌與其他病變的鑒別。

雖有文獻報道DSA檢查對于原發(fā)性肝癌小子灶的診斷靈敏度高于超聲[13]，但由于DSA檢查屬于有創(chuàng)性檢查，因此尚未將其作為肝癌的主要診斷手段[14-15]。但是鑒于DSA檢查在微小肝癌灶定性診斷及血流灌注測定方面的優(yōu)勢，可將其作為慢性肝炎、肝硬化、肝內多發(fā)結節(jié)以及單純AFP升高等高危人群的一種檢查方法，以提高微小肝癌的檢出率，為患者贏得寶貴的治療時間。