高血壓腦出血手術治療中血腫清除加去骨瓣減壓術的效果分析

李東儒

南京市江寧醫院神經外科，江蘇南京 211100

高血壓腦出血是臨床常見的一種疾病，主要以中老年人發病居多。發病原因是由于患者高血壓導致腦部動脈粥樣硬化，使得腦內小動脈發生病理變化，引發腦實質或腦室內出血現象，局部形成血腫，顱內壓升高，壓迫周圍組織和神經，對患者的神經功能造成較大的損害，患者生活自理能力明顯下降，如果不能得到及時有效的治療將會對患者的生命造成威脅[1]。目前臨床對高血壓腦出血的治療主要以手術治療為主，常規手術治療單純進行血腫清除，術后并發癥較多，治療效果有待提升。去骨瓣減壓術可以有效降低顱內壓，改善局部腦血流灌注情況[2]。該次研究針對該院在2012年1月—2017年12月之間收治的40例高血壓腦出血患者應用血腫清除聯合去骨瓣減壓術進行治療，效果確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的40例高血壓腦出血患者作為分析對象，包括男性患者22例，女性患者18例，年齡均在 54～65 歲之間，年齡平均值為（61.1±1.7）歲，血腫量在 62～73 mL，平均血腫量為（66.73±3.42）mL，40 例患者中包括25例基底節區出血，3例丘腦出血，8例大腦皮質下出血，4例破入腦室；術前均通過頭顱CT檢查進行定量定位，同時排除顱內血管動脈瘤患者；有18例患者處于昏迷狀態，9例腦疝，11例神志模糊，2例神志清楚。研究已經通過醫學倫理委員會審核，患者家屬對研究內容和治療過程均已了解，并在手術知情同意書上簽字確認。

1.2 入組病例標準

患者均存在高血壓病史，入院后經臨床檢查和CT檢查診斷為腦出血；從發病到入院時間均＜12 h。對合并全身其他系統疾病，有凝血障礙和其他原因導致的腦出血患者均進行排除。

1.3 手術方法

分析組患者聯合應用血腫清除治療和去骨瓣減壓術，治療過程[3]具體為：常規進行全身麻醉待麻醉起效后開始進行治療，患者取仰臥位，頭部偏向健側，患側頭部朝上；選擇在翼點位置做進入切口，在額顳部進行骨瓣減壓；將蝶骨嵴前下方咬除，保證骨瓣大小為10 cm×8 cm，然后切開硬腦膜，在顯微鏡下清除血腫；在入路過程中，應注意對側裂內血管的保護，對深部出血點和血腫壁應進行電凝處理，對有滲血部位采用壓迫止血處理；在徹底清除血腫后，將血壓水平控制在148/90 mmHg，并觀察5 min，確定未繼續出血后留置14號導管于血腫腔內，然后置入人工硬腦膜，引流管放置于硬膜外，并將骨瓣去除。所有患者術后均常規進行心電、血壓、血氧飽和度監測，并留置胃管，同時給予抗生素進行抗感染治療，注意保持患者呼吸道通暢，并給予適當的營養支持。

1.4 觀察指標與評價標準

①對患者術前和術后1周神經功能損傷情況進行評價，評價標準參照NIHSS評分量表[4]進行，主要11個項目，評分為0～42分，分數越高代表神經功能損傷越嚴重。并在術前和術后3個月分別對患者生活自理能力進行評價，評價標準參照Barthel評定量表[5]進行評價，評分為0～100分，分數越高代表依賴性越低患者自理能力越高。②同時通過血清學檢測對患者術前和術后一周MMP-9水平進行測定與比較。③對手術治療效果和術后并發癥發生情況進行評價統計。

1.5 統計方法

使用SPSS 21.0統計學軟件對研究數據進行分析，其中均數±標準差（）代表計量資料，進行 t檢驗；[n（%）]表示計數資料，進行 χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者神經功能損傷和生活自理能力對比

術后1周神經功能損傷評分明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月生活自理能力評分明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表 1、表 2。

表1 治療前后神經功能損傷評分對比[（），分]

表1 治療前后神經功能損傷評分對比[（），分]

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表2 治療前后生理自理能力評分對比[（），分]

表2 治療前后生理自理能力評分對比[（），分]

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2.2 患者血清MMP-9水平對比

術后1周患者MMP-9水平明顯低于術前水平，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表 3。

表3 患者治療前后血清MMP-9水平對比[（），pg/mL]

表3 患者治療前后血清MMP-9水平對比[（），pg/mL]

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2.3 治療效果評價

在手術完成24 h后，對所有生命體征相對平穩的患者進行頭顱CT檢查，對手術效果進行評價，血腫清除率在50.49%～94.53%之間，平均清除率為 （81.35±3.52）%。手術后有12例出現肺部感染，2例出現尿路感染，2例肝腎功能嚴重異常，并發癥發生率為40.00%；有1例患者進行了二次手術，該次研究中無死亡病例。

3 討論

高血壓腦出血具有較高的致殘和致死率，且預后較差，近年來隨著高血壓病人的增多，高血壓腦出血的發病率也逐年上升，且發病年齡更加年輕化。當發生腦內出血時，會對周圍神經和腦組織產生壓迫從而造成不同程度的損傷，同時使顱內壓明顯升高，嚴重危害患者的健康[6]。目前臨床主要以手術治療為主，基本治療方式為進行開顱血腫清除術，可以有效清除血腫，減輕對周圍腦組織和神經的壓迫，緩解血腫分解產物對神經造成的毒性作用；但有研究證實在去除血腫后可激發出現腦組織水腫，從而加速顱內壓升高，嚴重者出現腦疝。去骨瓣減壓術通過去除局部骨瓣，有效降低顱內壓，使水腫的腦組織向開窗位置膨脹，從而減少對腦室，中腦和間腦的壓迫；并且可以開放側支血管循環，腦內血流灌注情況明顯緩解，特別適用于高血壓腦出血[7]。MMP-9是腦損傷微循環功能的關鍵因子之一，正常情況下表達水平較低，當發生腦出血時，小膠質細胞產生內源性MMP-9，炎癥滲出的巨噬細胞，內皮細胞和中性粒細胞等可產生外源性的MMP-9；MMP-9可導致腦血管周圍基底膜內的Ⅳ型明膠原出現降解，增加組織通透性，滲出進一步增加，從而影響血管基底膜，破壞血腦屏障[8]。張貴金等[9]研究結果顯示，應用血腫清除加去骨瓣減壓術（試驗組）治療后，術后神經功能缺損評分為（8.69±1.10）分，生活自理能力評分為（79.64±6.38）分，單純應用血腫清除（對照組）治療后，術后神經功能缺損評分為（15.64±1.55）分，生活自理能力評分為（62.15±5.45）分，試驗組功能缺損明顯低于對照組，生活自理能力評分明顯高于對照組，且兩組數據對比差異有統計學意義（P＞0.05）。劉平[10]研究結果顯示，手術后24h對63例患者進行頭顱部CT檢查，血腫清除率在 50%～95%之間，平均清除率為(79.3±3.2）%；術后 3個月病死率達到22.2%（14/63），術后并發癥發生率為77.8%；術后3個月評價日常生活能力（ADL），預后良好38例，總有效率為60.3%。該次研究結果顯示，術后1周神經功能損傷評分明顯低于術前（P＜0.05）；術后3個月生活自理能力評分明顯高于術前（P＜0.05）；術后1周患者MMP-9水平明顯低于術前水平，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時通過術后頭顱CT進行檢查，血腫平均清除率達到（81.35±3.52）%，效果確切。該次研究結果與劉平研究結果及張貴金等研究結果相近，均證明聯合應用血腫清除和去骨瓣減壓術進行治療更利于患者康復；同時由于降低對了對腦組織的壓迫，患者的神經功能評分更低，生活自理能力評分更高，可見聯合治療具有較高的臨床意義。預防重于治療，在臨床工作中應加強對高血壓患者的疾病知識宣教，使患者可以按照醫囑進行服藥，通過養成良好的飲食習慣，并控制自身情緒，使得血壓可以控制在正常水平內，從根本上減低疾病的發病率。并定期進行復查，如果任何不適應立刻就診，早期進行血腫清除和去骨瓣減壓術可以減少對神經功能和腦組織造成的損傷，提高預后效果。

綜上所述，對高血壓腦出血手術患者應用血腫清除加去骨瓣減壓術，可以有效清除腦內血腫，減輕神經損傷程度和血清MMP-9水平，提高患者生活自理能力，應積極推廣。