腹腔鏡直腸癌根治術近期療效分析

陳春，張揚平，郭登方，胡章林，王瑞華

福建醫科大學附屬閩東醫院十四區普外科，福建寧德 355000

直腸癌是消化系統的高發惡性腫瘤，臨床病死率較高，早期的切除根治是提高患者生存率的關鍵。隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，腹腔鏡下直腸癌根治術已成為直腸癌的主要術式，但其根治效果是否等同于開腹手術，臨床仍存在爭議[1]。該研究對2013年3月—2018年3月在該院普外科手術治療的94例直腸癌患者進一步分析腹腔鏡直腸癌根治術近期療效，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院普外科手術治療的94例直腸癌患者隨機分為兩組。觀察組47例，男25例，女22例，年齡 33～76 歲，平均年齡（52.9±11.2）歲；對照組 47 例，男23例，女24例，年齡31～78歲，平均年齡 （53.4±11.7）歲；所有患者均符合直腸癌診斷標準，經肛門指檢、CT檢查、腸鏡、病理活檢確診，腫瘤與肛門距離6～15 cm，平均（9.6±2.3）cm；按 TNM 分期分類，Ⅰ期 15例、Ⅱ期51例、Ⅲ期28例；按病理類型分類，低分化腺癌42例、中高分化腺癌33例、黏液腺癌19例；排除Ⅳ期直腸癌、有手術禁忌證者；比較兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期及病理類型等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統開腹手術治療，采用全麻，取腹部正中切口，按常規步驟進行手術。觀察組采用腹腔鏡直腸癌根治術，取頭低足高截石位，使用全身麻醉，在臍孔做一切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，分別于腹直肌兩外側緣平髂棘水平各做一切口作為操作孔，置入操作器械，沿左側結腸腹膜用超聲刀切開，分離腸系膜下動脈，離斷根部，沿胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈，接著逐層銳性分離直腸系膜的臟、壁兩層，游離直腸，在直腸遠端根據腫瘤部位劃定切緣，一般瘤體距離肛門4～8 cm時，切緣定在瘤體遠端3 cm左右，若瘤體距離肛門超過8 cm，則切緣定在瘤體遠端5 cm左右；通過肛門用無菌蒸餾水清潔遠側腸道，離斷切緣腸腔，擴大腫瘤側髂棘穿刺孔，置入保護套，離段另一端腸管，距離腫瘤8～10 cm，將切除腸段置入保護套中取出，徹底清除腫瘤周圍區域的淋巴結，吻合結腸-肛管，放置引流管，結束手術。手術遵循無瘤原則，及全直腸系膜切除 (TME)原則，所有患者均采用全系膜切除術聯合側方淋巴結清掃，并保留盆腔自主神經[2-3]。

1.3 觀察指標

統計各手術指標，記錄切除腫瘤直徑、直腸切除長度、結腸切除長度、距下切緣距離、淋巴結清掃數，評估近期療效；記錄各項手術創傷及恢復指標，包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間；觀察有無腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、尿路感染、肺部感染等并發癥發生。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料行χ2檢驗，用[n（%）]表示，計量資料用 t檢驗，用均數±標準差（）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

觀察組切除腫瘤直徑（3.1±1.1）cm、直腸切除長度（17.4±1.2）cm、結腸切除長度（10.5±1.0）cm、距下切緣距離（4.4±0.4）cm、淋巴結清掃數（15.8±1.9）個，與對照組的（2.9±1.0）cm、（17.1±1.1）cm、（10.2±1.0）cm、（4.2±0.5）cm、（14.6±2.1）個相比差異無統計學意義（t=0.343， 0.372，0.336， 0.415，0.683，P＞0.05）。

2.2 兩組患者各項手術創傷及恢復指標比較

觀察組手術時間長于對照組，但切口長度、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間均少于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組47例中，發生腸梗阻0例、吻合口瘺1例、吻合口出血1例、切口感染0例、尿路感染1例、肺部感染1例，并發癥發生率為8.51%（4/47），對照組，47例中，發生腸梗阻2例、吻合口瘺3例、吻合口出血3例、切口感染2例、尿路感染1例、肺部感染2例，并發癥發生率為 27.66%（13/47）， 差異有統計學意義 （χ2=11.84，P＜0.05）。

3 討論

我國結直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發病率和病死率均保持上升趨勢。2011年，結直腸癌的發病率和病死率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市地區遠高于農村[4]。該病起病隱匿，早期可無明顯癥狀，待到晚期則會發生各器官及組織的廣泛轉移，具有較高的病死率。早期的手術切除根治是最佳治療方法，特別是在未發生淋巴結轉移前進行手術，能有效提升近期療效，降低復發及轉移率，延長生存周期，減少死亡。

表1 兩組患者各項手術創傷及恢復指標比較（）

表1 兩組患者各項手術創傷及恢復指標比較（）

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腹腔鏡是近年來臨床開展較多的微創術式，有研究認為，腹腔鏡下直腸癌根治術對腹腔臟器的干擾較少，術中出血量少，術后疼痛程度較輕，恢復也較快，且腹腔鏡視野開闊，能夠發現盆腔內微小病灶，提高病灶切除率[5]。但腹腔鏡下行該手術與開腹手術相比具有特殊性：應在具備良好的開腹手術技術基礎上行該手術，該手術是腹腔鏡結直腸癌根治術中難度最大的手術，應循序漸進、從易而難地學習[6]。總結腹腔鏡的優勢：①其在腹腔封閉環境下操作，大大降低了對腹腔內臟器生理功能的影響，減少了術后感染率；②腹腔鏡的放大作用在直腸癌手術中具有其獨特優勢，有利于尋找解剖層面及保護直腸系膜周圍的神經[7]；③手術由超聲刀進行操作，切開止血更為方便徹底，能有效減少手術區域的異物，降低術后盆腔粘連發生率[8]。該研究結果顯示，觀察組切口長度（5.4±1.6）cm、手術時間（164.2±22.3）min、術中出血量（106.8±27.4）mL、術后排氣時間（2.8±0.7）d、下床活動時間（4.8±1.2）d、住院時間（10.2±2.4）d 與 對 照 組 的 （15.5±2.3）cm、（136.5±17.4）min、（159.2±33.7）mL、（3.6±1.0）d、（5.9±1.3）d、（13.3±2.8）d相比均差異有統計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術在整體操作復雜性上更高，使得手術時間更長，但由于其微創的優點，使得切口長度更小、術中出血量更少，術后的恢復速度也更快。而觀察組切除腫瘤直徑 （3.1±1.1）cm、直腸切除長度（17.4±1.2）cm、結腸切除長度（10.5±1.0）cm、距下切緣距離（4.4±0.4）cm、淋巴結清掃數（15.8±1.9）個，與對照組的（2.9±1.0）cm、（17.1±1.1）cm、（10.2±1.0）cm、（4.2±0.5）cm、（14.6±2.1）個相比差異無統計學意義（P＞0.05）。說明腹腔鏡的整體療效與開腹手術相當，可獲得確切的腫瘤切除效果。觀察組腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、尿路感染、肺部感染等并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明腹腔鏡的手術操作更為精細和精確，從而大大降低了并發癥的發生率，更有利于患者的術后恢復。

王榮寅等[9]研究顯示，腔鏡組術中失血量（126.36±34.89）mL、肛門排氣時間（2.44±0.64）d、鎮痛藥物使用例數 12例、術后下床活動時間（4.83±0.94）d、術后住院時間（12.48±1.43）d及并發癥發生例數4例等指標與開腹組 （159.15±33.90）mL、（2.82±0.60）d、21 人、（7.32±1.28）d、（14.20±1.21）d、12 例比較， 差異有統計學意義（P＜0.05），但開腹組手術時間（140.17±18.00）min 明顯少于腹腔鏡組（158.48±18.06）min（P＜0.05）。認為腹腔鏡直腸癌手術的優勢更為明顯，與該研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術近期療效確切，微創優勢明顯，并發癥發生率低，利于患者術后的早期恢復，值得在臨床推廣使用。