切割縫合器釘倉及胰腺厚度對胰體尾切除術后胰瘺的影響

陳易平

福建醫科大學附屬第一醫院肝膽胰外科，福建福州 353100

現階段雖然胰腺手術技術以及術后相關管理不斷進步，但胰體尾切除術后胰瘺的發生率仍然處于12%～49.1%較高的水平[1-3]。根據2016年ISGPF的胰瘺評分標準[4]，原2005年ISGPF標準中A級胰瘺定義為生化漏并且屬于非術后胰瘺，但是B級及C級則均在術后胰瘺的范疇內，此時就需要臨床相關干預來控制胰瘺的發展，胰瘺的發生不但對患者的生活質量造成影響，還會增加住院費用，延長住院時間，并且增加患者發生胰瘺感染的可能性。因此為了改善胰體尾術后預后情況，降低術后胰瘺的發生，確定胰體尾胰瘺的危險因素在臨床上是十分必要的[5]。該研究通過對在福建醫科大學附屬第一醫院2011年1月—2016年12月收治的65例患者臨床資料應用切割縫合器（GIA）行胰體尾切除術患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對福建醫科大學附屬第一醫院應用GIA行胰體尾切除術的患者進行回顧性分析，共納入65例患者。

回顧性分析了共65例。其中男性22例，女性43例；年齡 16～86 歲，平均年齡為（49.63±16.39）歲；BMI（22.12±2.94）kg/m2；術前白蛋白（42.15±4.8）g/L；納入患者中共有7例CT顯示為胰管擴張；術前根據2010年日本胰腺協會慢性胰腺炎診斷標準[6]診斷慢性胰腺炎5例。65例患者的手術情況，聯合臟器切除9例；腹腔鏡手術52例；保脾患者34例，另有1例患者既往曾行脾切除術； 手術時間 （174.49±68.40）min； 術中出血（284.31±346.06）mL；有術中輸血的患者 6 例；胰腺預切線厚度（15.49±3.33）;GIA釘倉藍釘 22例 ，白釘43例；有胰腺斷端生物膠使用33例；腫物大小 （4.80±3.36）cm；良性腫瘤45例，惡性腫瘤20例。

1.2 觀察指標

收集患者的一般情況，術前、術中及術后各項臨床指標。其中胰腺預切線厚度的測量方法見圖1。術后并發癥的嚴重程度采用Clavien系統進行分級，術后胰瘺的診斷與分級采用2016 ISGPF制定的診斷標準[7]。

圖1 根據術前CT圖像及術后復查CT圖像中閉合釘位置相對比，于左右圖中所示兩箭頭之間于CT層面最厚處測量胰腺預切線的厚度。

1.3 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。單因素分析采用單因素Logistic分析，多因素分析采用二元Logistic回歸模型，采用逐步進入法，計算P、OR值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

65例患者術后并發癥發生率44.6%(29/65)，無住院期間死亡。胰瘺發生率15.4%（10/65，其中B級8例，C級2例）。單因素Logistic分析示斷面噴灑生物膠 （P=0.061）、胰腺預切線厚度 （P=0.001）及GIA釘倉 （P=0.015）與胰瘺發生相關。

采用二元Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示胰腺預切線厚度（P=0.002，OR=1.854）及GIA釘倉選擇藍釘（P=0.015，OR=42.36）為胰瘺發生的獨立危險因素，見表1。

根據上述分析結果，進一步探究胰腺預切線厚度及GIA釘倉對胰瘺發生的影響，胰腺預切線與胰瘺之間的ROC曲線圖分析可知，曲線下面積（AUC）為0.869（P=0.001，見圖2），胰腺預切線厚度取15.7 mm分界值時，約登指數最大 （0.627），對胰瘺的預測敏感度為90.0%，特異度為72.7%，陽性預測值為37.5%，陰性預測值為97.6%。胰腺預切線厚度＞15.7 mm對比胰腺預切線厚度＜15.7 mm有著更高的胰瘺發生率 （37.5%vs 2.4%，P=0.001，OR=24.00）。 胰腺預切線厚度、GIA 釘倉及胰瘺關系見圖3，在胰腺預切線＞15.7 mm中藍釘對比白釘亦有著更高的胰瘺率 （85.7%vs 17.6%，P=0.002，OR=28.00）。

65位患者及短期預后情況，術后生長抑素使用天數（4.12±1.88）d，術后腸外營養使用天數（5.00±2.20）d，胰周引流管留置天數（9.67±11.66）d，術后發生并發癥29例，其中B級胰瘺8例，C級胰瘺2例，肺部感染11例，乳糜漏2例，腹腔膿腫3例，術后并發癥Clavien分級(I級 15例，II級 6例，IIIa級 4例，IIIb級 4例)，再次手術患者3例，術后住院天數(13.00±10.48)d，住院費用（RMB）48 903.5±22 695.05）元。

表1 術后胰瘺的二元Logistic分析

圖2 胰腺預切線厚度與胰瘺的ROC曲線

圖3 胰腺預切線厚度、GIA釘倉及胰瘺關系圖

3 討論

胰體尾厚度一般為15 mm以下，如＞15 mm則可認為增厚，其中16～20 mm是可疑增厚，而＞20 mm則可認定為異常，在該次研究中根據相關多因素分析顯示胰瘺發生的獨立危險因素主要為胰腺預切線厚度及GIA釘倉選擇藍釘為。行胰腺預切線厚度與胰瘺的ROC曲線圖得出分界值為15.7 mm，術前CT如測量胰腺預切線厚度＞15.7 mm可能提示術后胰瘺率增高。相關學者等[7]報道了當胰腺預切線厚度＞13 mm，并且使用了切割縫合器的人群，其發生術后胰瘺風險會增加，但是針對切割縫合器釘倉規格選擇并未進行深入的研究。該次研究中在得出胰腺預切線厚度及切割縫合器釘倉選擇藍釘為胰瘺發生的獨立危險因素的前提下，比較在胰腺預切線厚度＞15.7 mm下GIA釘倉選擇對胰瘺影響，結果表明在相對較厚的胰腺上白釘組的胰瘺率明顯低于藍釘組（17.6%vs 85.7%），這與慣性思維中較厚的胰腺應該用規格更大的藍釘能減少胰瘺率相悖[8]。研究結果提示白釘較藍釘可減少胰體尾切除術后胰瘺發生，尤其適用于較厚的胰腺。而對于較薄的胰腺兩者并無明顯差別。

同時筆者復習了相關文獻，最近有學者[9]提出了壓縮指數（Compression Index）的概念，指的是切割縫合器（GIA）釘倉的高度與胰腺預切線厚度的比值，并且得出壓縮指數為影響胰體尾術后胰瘺的危險因素，更進一步的發現使用綠釘（4.1 mm/2.0 mm）較其他釘倉有著更高的風險。Subhedar PD等[10]的研究也表明使用綠釘（4.1 mm/2.0 mm）為胰體尾術后胰瘺發生獨立危險因素。發現釘倉的選擇對胰體尾術后胰瘺發生的重要性，結果表明白釘（2.5 mm/1.0 mm）可以明顯減少胰腺癌術后胰瘺的發生率。他們無視胰腺的厚度及質地，從過去的綠釘開始漸漸的使用白釘，因為他們認為規格更小的白釘可以完全的關閉主胰管及其分支，而規格較大的綠釘則可能無法完全關閉而導致胰液的漏出。因此綜合國外文獻及該次研究結果，提倡胰腺手術中使用規格較小白釘可減少臨床性胰瘺的發生，尤其對于相對厚的胰腺。

該次研究表明胰腺預切線厚度及GIA釘倉選擇藍釘為胰體尾切除術后胰瘺發生的獨立危險因素。GIA釘倉選用白釘可減少DP術后胰瘺發生率，尤其適用于相對較厚的胰腺。