驗前概率和運動平板試驗在女性可疑冠心病患者中的應用

陳鑫

福建醫科大學附屬第一醫院心血管內科，福建福州 350000

目前美國及歐洲的指南[1-2]均建議對可疑冠心病患者進行驗前概率（pre-test probability，PTP）的評估，并選擇合適的無創檢查方案，從而避免過度檢查。由于女性的缺血性癥狀在臨床上往往表現不典型，且與男性相比，情感壓力更容易導致女性的缺血性癥狀，因此傳統的診斷策略對于女性胸痛患者通常是不準確的。目前應用較廣泛的驗前概率評估模型為升級的Diamond-Forrester法 （updated Diamond-Forrester method，UDFM）[3]。但由于模型人口來自歐洲和美國，使得其不能很好的被推廣到亞洲患者身上[4-5]。運動平板試驗（exercise treadmill testing，ETT）作為一種無創的檢查手段在冠心病的診斷中廣泛應用，但由于女性生理學的特殊性，使得其有更高的假陽性率[6]。目前尚沒有學者研究PTP及ETT在中國女性CHD患者中的應用。因此，將通過研究2015年1月—2018年5月因胸痛入該科就診并于2周內先后行ETT和CAG的女性患者182例，來探索PTP及ETT在女性可疑冠心病患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取因胸痛入該院就診并于2周內先后行ETT和CAG的女性患者182例。排除標準：不穩定型心絞痛和心肌梗死，冠脈的血運重建史(包括冠脈介入治療和冠脈旁路移植手術)，心功能Ⅲ或Ⅳ級(NYHA分級)，嚴重的主動脈疾病以及年齡超過90歲。該研究經入選患者及家屬知情同意，并經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會討論通過（科研倫理審批編碼：IEC-FOM-013-1.0）。

1.2 研究方法

1.2.1 ETT用美國GE公司Marquette Case T2100型運動平板檢測系統，選擇改良的Bruce方案進行ETT。陽性標準：①運動中或運動后心電圖出現以R波為主的導聯上J點后80 ms處ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持續2 min以上。如運動前ST段已有下移者，則在原有基礎上再下移0.1mV。②運動中出現典型心絞痛發作。③運動中出現嚴重的心律失常，如頻發房早、室早、室速等。④運動中或運動后收縮壓下降≥10 mmHg。

1.2.2 PTP的計算 UDFM主要納入性別、年齡、胸痛 3個變量，PTPUDFM＝1/[1＋e-（-4.37+0.04×年齡+α×性別+β×胸痛）]，α＝1.34（男）或 0（女），β＝1.91（典型心絞痛）或 0.64（不典型心絞痛）或0（非心絞痛型胸痛）。典型心絞痛主要有以下3個特征：①由勞累、體力運動或情緒激動誘發；②位于胸骨后或心前區；③經休息或含服硝酸酯類藥物可于數分鐘內緩解。若滿足以上3個特征中的2項，則定義為不典型心絞痛，若僅滿足1項或均不滿足則定義為非心絞痛型胸痛。通過電子病歷系統收集患者相關臨床資料，根據UDFM公式計算每例患者的PTP，并分為低（＜30.0%）、中（30.0%～70.0%）、高（＞70.0%）PTP 組。

1.2.3 CAG 用日本TOSHIBA公司INFINIX血管造影儀，按照標準的Judkin法經股動脈或橈動脈徑路進行冠狀動脈造影并多體位投照。冠心病診斷標準：以通用直徑法估測右冠狀動脈、左主干、左冠狀動脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄大于或等于50%者為陽性。

1.2.4 統計方法 使用SPSS 24.0統計學軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差 （）表示，兩組間差異比較用獨立樣本t檢驗。計數資料用頻率(百分比)表示，兩組之間差異比較用χ2檢驗或費舍爾精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

該研究共收集符合納入標準的患者182例，其中冠心病組58例、非冠心病組124例。冠心病組與非冠心病組相比：年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、LDL-C、HDL-C、Cr、GFR、NT-proBNP 、LVEF、LVMI 差異無統計學意義（P＞0.05），冠心病組吸煙史、TG、TC、Hb較非冠心病組高，見表1。

2.2 各驗前概率組內冠心病的患病率

通過UDFM公式算得的PTP并分組，其中低PTP組 121例（66.5%），中 PTP組 61例（33.5%），沒有患者被分入高PTP組。其中低PTP組的平均PTP為14.8%，組內冠心病患者26例，冠心病患病率為21.5%；中PTP組的平均PTP為47.8%，組內冠心病患者32例，冠心病患病率為52.5%；結果提示UDFM算得的PTP傾向于低估冠心病的患病率，見圖1。

2.3 各PTP亞組中ETT的診斷準確性

以CAG為金標準，在所有入選患者中，ETT診斷冠心病的敏感性為68.97%，特異性為60.48%，陽性預測值為44.94%，陰性預測值為80.65%。根據PTP進行分組后，ETT在分組后的敏感性和特異性較分組前無明顯差異（P=0.999，P=0.800），在中 PTP 組中 ETT 的陽性預測值較低PTP組高（P=0.024），在低PTP組中ETT的陰性預測值較中PTP組高（P=0.015），見表2。

表1 兩組的一般資料比較（）

表1 兩組的一般資料比較（）

?

續表 1[n（%）]

圖1 各PTP組的平均PTP和實際冠心病患病率比較

3 討論

目前國際上最新的指南推薦將PTP作為女性缺血性胸痛患者診斷的初始步驟，將非侵入性檢查，如ETT作為診斷的第二步[1-2]。然而些指南的數據主要是基于西方國家，并且考慮到亞洲女性非特異性的缺血癥狀和非阻塞性冠心病的發病率比西方國家高，因此臨床醫生在遵循指南對女性可疑冠心病患者進行決策時必須保持謹慎。

Genders等[3]對多個歐美研究中心患者的數據進行分析后發現，UDFM預測模型的AUC高達0.82。且有臨床研究表明，如果嚴格應用UDFM進行PTP評估以選擇進行CAG的患者，至少可以避免2/3的患者進行不必要的心臟檢查[7]。而在亞洲人群中的研究卻發現，UDFM 的預測效果并不佳，如 Fujimoto 等[4]、Isma′EEL等[5]研究表明，在日本和中東地區的可疑冠心病人群中UDFM的AUC＜0.7。我國賀婷等[8]學者的研究結果顯示使用UDFM估測患者的PTP存在低估患者的患病率的情況，該研究亦得到同樣的結果，在低PTP組的平均PTP為14.8%，組內冠心病患病率為21.5%；中PTP組的平均PTP為47.8%，組內冠心病患病率為52.5%。這可能與亞洲女性缺血性胸痛癥狀不典型及冠脈微循環病變發生率高有關。此外ETT在女性冠心病患者中診斷的敏感性及特異性均較低（68.97%及60.48%），假陽性率高（PPV44.94%），結果較孫怡[11]等[4]人報道的敏感性低（80%），特異性相仿（65%），提示PTP和ETT不適合單獨應用于我國女性冠心病患者的診斷。

此外，該研究結果顯示雖然ETT在所有患者的PPV僅44.94%，但在中PTP組中為62.86%，較所有患者及低PTP組高（P＜0.05）。ETT在低PTP組中具有較高的NPV（88.06%），較所有患者及中PTP組（80.65%及61.54%）高（P＜0.05）。 結果說明在中 PTP組中，其 ETT結果陽性時，有較大可能性患有冠心病，應考慮行CAG檢查；而低PTP組中，當其ETT結果陰性時，可以認為其患冠心病的可能性較小，從而消除患者的顧慮，并避免進一步的有創檢查。

表2 以CAG為金標準分析各PTP亞組中ETT的診斷準確性

綜上所述，PTP和ETT不適合單獨應用于我國女性冠心病患者的診斷，但二者聯用可在一定程度上提高ETT在女性冠心病患者中的診斷準確性，特別是在排除診斷上，從而避免有創檢查帶來不必要的并發癥及經濟損失。