下肢髓內釘遠端鎖釘可調式顯影瞄準器臨床應用研究

談應東 張浩 申國慶 馬駿 趙琪 張有龍735000甘肅省酒泉市人民醫院骨科

隨著交通事業的發展，下肢管狀骨骨折的發生逐年增加。目前在各級醫院，下肢管狀骨骨折的治療已普遍開展髓內釘治療，且已成為下肢管狀骨骨折治療的首選方法[1]。但髓內釘植入過程中，因廠家提供的固定模式的遠端鎖釘瞄準器失準[2]，往往無法正確打入。

本科自2014年改良遠端瞄準器為可調式瞄準器后其準度大大提高，術中再無遠端瞄準器失準現象發生。2014年1月-2016年12月采用髓內釘治療患者300例，總結報告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年12月采用髓內釘治療患者300 例，男174 例，女126例；年齡18～69 歲，平均45.3 歲。致傷原因：交通事故181 例，高處墜落76例，其他損傷43 例。單側肢體292 例，雙側肢體8例。股骨干骨折174肢，脛骨干骨折134 肢。AO 分型：A 型89 肢，B型136肢，C型83肢。

手術器械及方法：本組病例均應用髓內釘，其提供遠端瞄準器均為固定型。其中采用閉合復位固定29 例，其余均采用小切口輔助復位。術中擴髓器人工擴大髓腔后同樣采用人工植入髓內釘主釘，安裝連桿及可調式顯影瞄準器(瞄準器本身為不顯影材料，其內加裝顯影定位裝置)。垂直骨干前方透視，同時調整可調式瞄準器，使髓內釘主釘位于兩道顯影裝置中間，確定定位桿的孔心與髓內釘遠端小平臺重疊后固定遠端瞄準器，切開前方皮膚，縱行分開肌纖維，安裝套筒后電鉆于前方骨質打孔，清屑器清除骨質碎屑，安裝定位桿及塞尺，常規植入遠端鎖釘及近端鎖釘，沖洗傷口后縫合切口。

結 果

本組患者中302 肢遠端鎖釘一次性植入成功294 例，其余6 例6 肢因操作安裝問題出現失準，與瞄準器準度無關。經再次確認正確安裝后一次性植入遠端鎖釘。

討 論

髓內釘治療下肢管狀骨骨折已成為首選方案，其中心性固定的生物力學優勢避免了應力遮擋效應，顯著提高了下肢骨干骨折的療效[3]。但在手術過程中，應用廠家提供的配套固定模式瞄準器植入遠端鎖釘，一次性植入成功率不高，既往文獻報道約71.9%～92%[4]。遠端鎖釘植入失敗的原因主要為固定的遠端瞄準器提供的定位桿孔的位置與髓內釘主釘不能正確匹配，往往出現定位桿偏內側或外側，由此導致遠端瞄準器失準，遠端鎖釘植入失敗。而遠端瞄準器失準主要與髓內釘主釘進針點、骨折復位情況、髓內釘在植入過程中出現變形等因素相關。固定的遠端瞄準器提供的定位桿的位置恒定于髓腔中央，當進針點位置不佳、髓內釘植入后變形、骨折斷端粉碎嚴重時，主釘遠端最終不一定在髓腔中央，這樣就導致遠端瞄準器失準，遠端鎖釘植入失敗。在國外，許多學者對帶遠端瞄準器的設計評價并不高[5]，髓內釘遠端鎖釘植入均是在透視下徒手進行，醫患長時間暴露于射線下，造成放射性損傷[6]。我科改良的可調式遠端顯影瞄準器，將材質改為碳素纖維材質，同時在定位桿孔邊緣做金屬標志顯影，減少術中透視器械重疊的影響，可直接觀察髓內釘主釘遠端小平臺，同時應用顯影標志實現初步定位。當C 型臂垂直床面透視，若髓內釘遠端不在定位桿孔邊緣的兩道顯影標志內，調解可調式瞄準器，使定位桿孔移動，將髓內釘主釘遠端的小平臺卡在兩個顯影標志中間，同時使定位桿孔內可以觀察到髓內釘主釘，完成準確定位。經準確定位后通過壓桿技術，實現遠端鎖釘的正確植入。該設計明顯提高了髓內釘遠端鎖釘的植入成功率，且大大減少了術中透視次數，減少了醫患暴露于射線下的時間。近年來，許多公司研制推出磁導航系統實現遠端鎖釘植入，但因其術中受干擾因素眾多，價格昂貴，且學習曲線較長，推廣困難。而我科改良的器械操作簡單易行，更符合髓內釘設計的初衷，適于廣泛推廣。