急性缺血性卒中時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療的現(xiàn)狀

陸積新

537121貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院，廣西

根據(jù)發(fā)病原因臨床上將腦卒中分為缺血、缺氧性卒中，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示80%的腦卒中患者是急性缺血性卒中(AIS)，而AIS多發(fā)于老年人，且發(fā)病率有上升趨勢[1，2]。臨床對該疾病提出早診斷、早治療理念，臨床認(rèn)為治療效果以及患者預(yù)后情況與其閉塞、缺血區(qū)域能否及時(shí)有效再通有關(guān)，溶栓治療通過疏通患者閉塞動(dòng)脈、促血液循環(huán)，恢復(fù)缺血區(qū)域血供以改善患者癥狀，達(dá)到治療目的。

靜脈溶栓

將溶栓藥物通過靜脈通道注入人體內(nèi)，以使患者局部血栓溶解，從而恢復(fù)血液循環(huán)，達(dá)到治療目的，目前靜脈溶栓較為常用藥物包括尿激酶、重組組織纖維酶原激活物(rtPA)。

rtPA：其在20世紀(jì)90年代中期被美國相關(guān)院校研究發(fā)現(xiàn)，用于急性AIS患者治療，對于發(fā)病＜3 h者行rtPA靜脈溶栓，能有效改善患者癥狀[3]。在李永坤、劉新峰的研究中提及目前臨床有關(guān)rtPA治療已累積大量臨床證據(jù)，其對相關(guān)數(shù)據(jù)匯總分析認(rèn)為，對于發(fā)病時(shí)間＜4.5 h的急性AIS患者使用rtPA治療，患者轉(zhuǎn)歸效果較好[4]。雖然推薦的rtPA靜脈溶栓只要在AIS發(fā)病＜4.5 h就行，但對于高齡(＞80歲)患者整體療效欠佳，推薦＞80歲的老人在AIS發(fā)病＜3 h溶栓[5]。＜3.0 h采用rtPA 0.9 mg/kg，其中總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)泵注1 h(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；3.0～4.5 h使用rtPA 0.6 mg/kg，其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵持續(xù)泵注1 h(Ⅱ類推薦，B級證據(jù))。重癥或輕癥致殘性AIS發(fā)病＜3.0 hⅠ類推薦，中重度或輕型非致殘性Ⅱ類推薦，AIS卒中亞型Ⅱ類推薦，TIA發(fā)病3～4.5 h內(nèi)者行rtPA靜脈溶栓，自發(fā)性腦內(nèi)出血等不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較低，對于時(shí)間窗內(nèi)小卒中可以考慮行rtPA靜脈溶栓[6]。對于AIS發(fā)病在4.5～6 h的病例及醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明的病例，可以用多模式影像學(xué)篩選合適病例進(jìn)行溶栓，但尚需更多研究證實(shí)。目前認(rèn)為后循環(huán)AIS自然病程預(yù)后差，因腦干較強(qiáng)的缺血耐受性，出血及再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)相對小，因此比前循環(huán)AIS溶栓時(shí)間窗可相對延長。2015-2018年發(fā)表的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了靜脈rtPA溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療不僅有效而且安全，確定了治療由于前循環(huán)大血管閉塞引起的中等嚴(yán)重程度AIS，橋接治療優(yōu)于內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療，90 d良好神經(jīng)功能預(yù)后比例提高71%。

尿激酶：是臨床常用溶栓藥物，其能直接作用于纖溶酶原，將纖溶酶原裂解為纖溶酶，使機(jī)體內(nèi)凝血因子作用降低，疏通栓塞血管、促進(jìn)阻塞血管恢復(fù)通暢，進(jìn)而達(dá)到治療目的。在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中提到，對于發(fā)病＜3 h無條件使用rtPA治療的患者，且發(fā)病時(shí)間＜6 h，對符合相關(guān)用藥適應(yīng)證者可以使用適量(100萬～150萬IU)尿激酶溶于100～200 mL生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注30 min，對患者進(jìn)行溶栓治療[7]。段麗的研究中對發(fā)病至溶栓時(shí)間＜6 h的腦梗死者以50萬～150萬U尿激酶溶于100 mL生理鹽水后進(jìn)行靜脈滴注治療，要求30 min內(nèi)滴完。結(jié)果顯示，患者NIHSS評分治療前(14.71±5.45)分，在溶栓后降至(5.04±1.57)分，但此藥易造成出血癥狀，其認(rèn)為尿激酶靜脈溶栓用于腦梗死治療，若用藥劑量大，易引發(fā)繼發(fā)性出血，導(dǎo)致治療效果降低。

動(dòng)脈溶栓

其選擇性插管將導(dǎo)管末端與栓子接觸或置于閉塞血管內(nèi)，再通過導(dǎo)管注入溶栓藥物，使藥物直接作用于機(jī)體血栓部位，故而局部溶栓藥物濃度高，能有效減少出血并發(fā)癥發(fā)生，提高血管再通率，降低藥物不良反應(yīng)，目前常用藥物包括尿激酶。

在郜憲林的研究中，對AIS患者行尿激酶動(dòng)脈溶栓治療，根據(jù)血管造影結(jié)果明確閉塞血管部位后，以微導(dǎo)管插入閉塞血管近端，接觸血栓后將25萬U尿激酶溶于50 mL生理鹽水后持續(xù)泵入，發(fā)現(xiàn)患者血管再通率88.0%，患者NIHSS評分治療前(16.3±6.2)分，在溶栓后降至(5.9±4.9)分，但此種治療方式患者并發(fā)癥發(fā)生率28.0%，較高，其認(rèn)為與尿激酶作用不具選擇性有關(guān)，導(dǎo)致纖維蛋白原消耗迅速，從而影響凝血系統(tǒng)引發(fā)并發(fā)癥。同時(shí)在張艷華、趙施竹的研究中，行靜脈溶栓治療的急性AIS者，預(yù)后良好率30.2%，而動(dòng)脈溶栓治療者臨床預(yù)后(56.9%)優(yōu)于靜脈溶栓治療，其認(rèn)為動(dòng)脈溶栓治療血管再通率比靜脈溶栓治療血管再通率高[8]。

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓不僅具有動(dòng)脈溶栓目標(biāo)明確、藥物作用直接的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又兼具靜脈溶栓操作迅速、快捷、簡便的優(yōu)勢，兩者聯(lián)合用于AIS治療能提高血管再通率，促進(jìn)患者康復(fù)。但其提出在聯(lián)合治療時(shí)要注意做好橋接，對于時(shí)間窗內(nèi)適合溶栓患者第一時(shí)間給予靜脈溶栓，同時(shí)準(zhǔn)備行腦血管造影轉(zhuǎn)入動(dòng)脈溶栓。同時(shí)腦卒中介入研究(IMS)Ⅰ、Ⅱ期研究中發(fā)現(xiàn)在IMSⅠ期基礎(chǔ)上將時(shí)間窗延長到5 h，在動(dòng)脈溶栓微導(dǎo)管的頭端加了一個(gè)超聲頭，在動(dòng)脈溶栓同時(shí)開啟超聲，動(dòng)脈溶栓在發(fā)病后＜5 h開始，7 h內(nèi)結(jié)束，結(jié)果獲得了不錯(cuò)的療效，顱內(nèi)出血率較低，且死亡率更低，研究結(jié)果表明，在時(shí)間窗內(nèi)聯(lián)合溶栓治療有更好的療效。