肝硬化上消化道大出血急救護理25例

施云林 黃宜皎(通訊作者) 楊勝娣

214021無錫市人民醫院急診搶救室1，國際部2，江蘇無錫

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點是廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節形成、纖維組織增生，正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，臨床表現為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統受累，晚期常出現消化道出血、感染、肝性腦病等嚴重并發癥[1]。上消化道大出血一般指在數小時內失血量＞1 000 mL或循環血容量的20%，其主要臨床表現為嘔血和(或)黑便，其病情危急，是主要的死亡原因之一[2]。2016年1月-2018年4月收治肝硬化并發上消化道大出血患者25例，現將急救護理體會報告如下，旨在總結肝硬化上消化道大出血患者的急救護理體會。

資料與方法

2016年1月-2018年4月收治肝硬化并發上消化道大出血患者25例，男20例，女5例；年齡41～88歲，平均(71.3±2.4)歲。25例患者均經臨床確診為肝硬化并發上消化道大出血，其中肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化6例，均有大量嘔血和黑便。

急救及護理：①嚴密的生命體征監護，密切觀察病情：立即給予絕對臥床休息，吸氧，心電監護，每15～30 min觀察患者脈搏、呼吸、血壓改變，準確記錄24 h出入量、尿比重，及時發現早期休克征兆[3]。快速建立有效的靜脈通道。氧流量2～4 L/min，并保持給氧通暢，搶救患者的同時，注意保暖及動態記錄搶救全過程。②保持呼吸道暢通：窒息是肝硬化上消化道大出血重要的死亡原因之一。解除氣道梗阻的方法要正確，應立即進行體位引流，頭低足高位，頭部偏向一側，拍背，及早上口咽通氣管，可使誤吸導致的呼吸功能不全由70%降至35%[4]，必要時用吸引器吸引，氣管插管或切開，以疏通氣道，保持氣道通暢。只要搶救及時，解除氣道阻塞，呼吸恢復，心跳可能會隨之恢復。特別警惕：即使心跳停止，也要積極開通氣道，處理梗阻時采取措施要果斷、有效。③氣管插管護理：做好氣道護理、防止繼發感染和解除對呼吸機的依賴。要嚴格執行各項操作規程，接觸患者前后認真洗手。插管氣囊壓力要定時檢測，防止氣管內壁的黏膜受壓壞死。另外要加強氣道濕化，防止痰液干結，及時吸痰，保持呼吸道通暢。同時要做好病區的環境管理，限制探視人數，室內定時通風、消毒。呼吸機的脫管要逐步進行，要謹遵醫囑。④三腔二囊管的護理：定時監測氣囊內的壓力，以防壓力不足而不能止血，或壓力過高引起組織壞死。氣囊充氣加壓12～24 h要放松牽引，放氣15～30 min，如出血未止，再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓時間過長發生糜爛壞死。⑤用藥護理：遵醫囑用藥，認真核對藥物名稱和劑量，腎炎、心肌炎、心力衰竭、肺心病、冠狀動脈疾病、高血壓等忌用垂體后葉素，并嚴密觀察用藥后反應，如出現胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、過敏性休克時立即停用。應用特利加壓素時需密切觀察患者的血壓、心率和體液平衡，尤其在≥0.8μg的高劑量范圍時。高血壓、心功不全和老年人慎用，尤其不能作為血液替代品應用于血容量不足的患者。給藥劑量＞0.5μg時不采用肌內注射給藥，否則易出現注射部位壞死。生長抑素半衰期短，應用24 h微泵，并檢測血糖防止低血糖或高血糖，并且使用留置針，防止靜脈炎發生。⑥皮膚護理：重視翻身前、后的病情評估，如果病情允許，可以視皮膚的情況定時翻身，避免局部壓瘡出現，但是如果病情不允許，護士應根據患者當時的病情而定，不應該拘泥于教條式的時間限制。目前我院采用的是具有減壓作用的氣墊床，變化體位的時間應該不限于每2 h 1次，如病情不允許翻身，盡量不要翻身，對患者采用壓瘡護理綜合評估，并進行難免壓瘡的及時申報，有效防范措施落實到位，因為病情原因出現的壓瘡有時確實是難免的，這是有循證依據的，不是護士的護理缺陷。⑦護患溝通：患者突然遭受重創，喪失自理能力，插管后不能說話，心理、經濟負擔大，長期容易產生抑郁、絕望情緒，我們對待患者要耐心細致，及時觀察他的需求，可用眨眼等方式與患者交流。同時要做好家屬的溝通，取得患者及其家屬的信任。在和患者家屬的接觸溝通過程中，涉及病情的部分不要妄自解釋，讓醫生出面解釋。對于住院無床的矛盾要耐心向其說明，以免產生不必要的矛盾糾紛。按標準嚴格做好各項操作和管道管理，嚴密監測病情變化，與家屬及時溝通，以取得良好的護患關系。為患者提供更優質的護理，把工作做得更到位、更扎實。⑧口腔護理：出血患者嘴里有血腥臭味，每天應做好口腔護理，使患者感覺口腔清潔，預防口腔感染。這種患者帶多種插管，口腔護理難度也較大，口腔護理時要雙人同時操作，固定管道，防脫出。⑨健康指導：向患者及家屬講解疾病的相關知識及自我護理方法，有異常及時就診。保持心情愉悅，開朗豁達，避免重體力勞動，防止過度勞累。飲食上注意避免粗糙過硬、帶刺食物，嚴禁飲酒，以溫熱、柔軟食物為主并細嚼慢咽。指導患者如出現嘔血或黑便，頭暈、黑矇、出冷汗、暈厥等癥狀時，應立即臥床休息，并及時到醫院就診，平時定期復診，保持積極樂觀的態度[5]。

結 果

25例患者經搶救室及時搶救護理和收住消化科進一步治療護理后康復出院，成功率93.3%，2例自動出院。

討 論

在搶救肝硬化并發上消化道大出血患者時急診護士必須具備豐富的臨床經驗、扎實的理論知識、熟練的專科操作技能、默契的醫護搶救配合。嚴密觀察病情并做好護理記錄，快速建立有效的靜脈通道，保持呼吸道暢通預防窒息，減少并發癥的發生，加強護患溝通、健康指導，做好口腔、皮膚等基礎護理并加強心理護理，對成功搶救肝硬化上消化道大出血患者具有重要意義。