口服營養在腫瘤治療中的應用價值

李洪麗 柯紅(通訊作者) 聶成剛 金錦蓮

443002三峽大學第三臨床醫學院，葛洲壩集團中心醫院腫瘤內科，湖北 宜昌

隨著腫瘤發病機制的研究進展，腫瘤的治療方法也在由單一方法發展為多種治療方法聯合應用，但無論選用何種腫瘤治療方式，腫瘤的營養治療在整個治療過程中都占有舉足輕重的位置。據統計，惡性腫瘤患者中40%～80%存在營養不良，而腫瘤相關性營養不良是影響癌癥患者預后的不良因素。因此，當惡性腫瘤患者攝入的營養不能滿足機體需要或出現惡病質時，除去消化道結構不健全的特殊情況，其余患者都建議優先選擇口服營養補充(ONS)[1]。

口服營養概述

ONS是經口腸內營養的一種常見方式，主要是指在醫師、營養師或其他專業人員的專業評估和指導下，由患者自主經口服用含有多種營養素的腸內營養補充劑。口服營養劑不光劑型多樣(半固態、液態、粉末狀)，而且可滿足完整營養素需求、部分營養補充、唯一營養來源等多種不同的營養需求模式，具有適應人體生理需要、易獲得、安全經濟、并發癥較少等特點，現已成為部分腫瘤患者營養治療的首選方式[2]。

口服營養的應用

口服營養應用必要性：中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會對15 112例腫瘤患者的調查顯示，營養不良在腫瘤患者中普遍存在，67%的住院腫瘤患者存在中、重度營養不良。約20%的患者最終死于營養不良，營養不良影響抗腫瘤治療的成效。因此，對于腫瘤患者而言，需要在積極治療腫瘤原發病的同時，通過有效的營養評估和診斷，發現營養不良的患者，及時給予營養治療[3]。癌癥相關營養不良的發生機制特殊且復雜，主要表現為惡病質。一項臨床研究發現腫瘤患者的惡病質可發生在疾病的任何階段，其病理生理過程不同于單純營養攝入不足，常表現為骨骼肌、脂肪的丟失，并逐漸惡化為體重及體力的下降[4]，因此對于這部分人群，營養補充就顯得尤為重要。近幾年，腫瘤基因組學和免疫組學研究進展迅速，Ross等的研究表明，營養素和其他生物活性成分可調節miRNAs表達而發揮抗癌作用。更有研究顯示，營養因素可調控腫瘤發生、發展過程中miRNAs表達和它們的miRNA靶標，從而影響疾病的進展[5]。某些營養素包括谷氨酰胺、微量元素等可以通過選擇性激活或抑制體內基因表達，調節免疫微環境，預防腫瘤的發生，而Maruyama T等[6]的研究發現在口服營養中加入免疫營養更有助于改善胃、食管腫瘤患者術后的免疫功能，從而影響腫瘤患者的術后恢復。新輔助放化療癌癥患者中，惡心、嘔吐、食欲下降等不良反應發生率高，ONS的開展可以增加患者營養攝入量以減少治療相關的攝入減少、體重丟失及治療中斷率[7-8]。ESPEN指南推薦ONS是腫瘤放化療患者的重要營養治療途徑[9]。門診腫瘤患者由于受到腫瘤原發病、消化道癥狀、心理情緒因素等的影響，營養不良的發生率較高。大多患者日常補充無法滿足機體需要，此時ONS就成為這些患者獲得營養補充的主要方式。Stratton RJ等[10]對84個臨床試驗共計2 570例社區患者的臨床資料進行系統評價后發現，ONS對腫瘤和手術后等不同類型疾病均有良好的效果。結果顯示，與普通膳食組相比，ONS組體重增加更為明顯(95%CI=2.69%～9.2%)，能量攝入及身體機能恢復亦優于常規進食組，因此，不斷有學者經研究后推薦在家居腫瘤患者中開展口服營養。

口服營養的優點：腫瘤患者常常由于腫瘤本身引起的消化道梗阻、胃腸道吸收功能紊亂及癌性厭食，放化療產生的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應，導致營養吸收障礙等；有些腫瘤甚至可引起組織細胞炎性介質生成增多，誘導肌肉蛋白或體脂等組織降解，造成組織消耗和營養不良；部分經外科手術切除的腫瘤患者，術后常常處于高分解狀態，在這些因素的影響下，營養補充治療，尤其是口服營養的地位日漸凸顯。林欣等[11]的研究發現ONS和TF均能明顯改善。高齡患者的蛋白質營養狀況，但TF給患者帶來不適感，故在條件允許的情況下，盡量采用ONS作為營養補充。國外有研究表明全營養配方的口服營養中含有豐富的乳清蛋白，它易于吸收，能提高肌肉蛋白的合成率，改善患者體質，有效地對抗腫瘤患者惡病質；同時其中的左旋肉堿、牛磺酸等還可以增強食欲，改善化療不良反應，降低腫瘤復發風險。益生元及膳食纖維的攝入，更能逆轉腸道菌群失調，降低患者死亡率。一項研究發現，胃惡性腫瘤圍術期內應用口服免疫營養制劑可以提高腫瘤患者CD3、CD4水平，增加免疫功能，減少機體炎性反應，促進蛋白質合成，保護腸黏膜屏障功能，從而提高生活質量，增加生存期[12]。Okamoto等[13]發現，胃癌患者術前連續7 d口服含有精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸的營養補充劑，可以減輕手術后的炎性反應，并能維持機體免疫水平，減少術后感染的發生。Klek等[14]發現，營養不良的胃惡性腫瘤患者若術前口服免疫營養制劑，可縮短術后的住院時間，從而降低術后感染發生率，減少住院成本。一項國外的多中心、臨床回顧性研究發現腹部手術患者圍手術期給予ONS可以減少術后并發癥，使治療凈費用節省13.2%；營養護理費用顯著下降54%。一項意大利的回顧性隊列研究發現，在頭頸部腫瘤患者放化療早期持續給予營養評估及口服營養補充進行營養干預，可以顯著改善患者體重下降，降低腫瘤治療中斷率。口服營養制劑同腸外營養(PN)相比，能有效地保護腸道免疫、化學屏障的完整性，避免菌群失調。同時，研究發現與PN相比，ONS可提高腫瘤術后患者血清白蛋白和轉鐵蛋白水平，降低肺部感染和吻合口瘺的發生率，且術后營養水平恢復更快。故臨床上口服營養在圍手術期、放化療階段、保守治療中均可以開展，早期對患者的營養狀況進行評估、干預，對癌癥患者的整體預后有一定的影響。成人口服營養專家共識推薦指出，存在營養風險或營養不良的手術患者圍手術期應用ONS，預計圍手術期不能正常進食超過5～7 d或口服進食少于目標熱卡和蛋白質的60%時，術前應給予ONS，術前ONS至少使用10～14 d，非限期手術患者則推薦使用ONS直至營養指標改善或滿足手術條件為止，術后早期經口進食無法滿足機體需要時也推薦口服營養。而對于腫瘤患者，該共識指出，腫瘤患者可考慮使用含有魚油等免疫成分的ONS，營養不良或營養不良風險的腫瘤患者，應首先進行營養教育，當經口進食無法滿足時，早期給予ONS；進行放化療的患者應個體化營養教育聯合ONS治療來避免營養狀態的惡化，維持營養素的攝入，增加治療耐受性，避免放化療的中斷。但該共識并未就腫瘤患者ONS具體目標值、配比、熱卡需求量給出參考意見，臨床上通常補充400～600 kcal/d，可分5～6次補充，可予餐時、餐間、不定時補充等，具體視患者營養情況及耐受度而定。

討 論

雖然ONS優點多，但在臨床上應用中仍存在一定阻力，究其原因，主要是因為多數口服營養劑口感差；患者不耐受；易增加外科手術術后吻合口瘺等并發癥；家屬不認可、不接受，一味錯誤認為經靜脈營養的才是最有效的等。同時對于口服營養的應用時機、具體配比方案及日均補充量仍存在一定的爭議，因此有待于更多臨床研究進一步達成共識，同時生產廠家在口服營養制劑的研發制作中，應盡可能改善制劑口味，提高患者的接受度。臨床診療中醫護可加強宣教，盡可能凸顯口服營養的優勢。