糖尿病微血管并發癥

葛學民

266000青島市市南社區衛生服務中心

隨著糖尿病發病率的上升、糖尿病患者壽命的延長、糖尿病微血管并發癥患者數量逐漸增加，糖尿病微血管并發癥已經成為糖尿病患者主要的致殘病因，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。多年來，學者們對糖尿病微血管并發癥發病機理、病理改變、臨床表現和治療進行了研究，現綜述如下。

發病機理

晚期糖基化終末產物(AGEs)生成增多：高血糖可與血液循環中游離氨基酸和組織中的蛋白質非酶性結合，形成AGEs，被AGEs前體修飾的細胞內蛋白質功能發生改變，內皮細胞的通透性增加，細胞外蛋白質糖基化可干擾基質與基質的相互作用，影響多種基質分子的結構和功能，AGEs與細胞內的特異性受體結合，向細胞外分泌基質，抑制基質分子清除降解，基底膜增厚，與細胞上的特異性受體結合后，還誘導炎性因子和生長因子的產生，參與炎性反應，AGEs還與低密度脂蛋白結合，導致血管的動脈硬化。

多元醇通路活性增高：高血糖使細胞內葡萄糖水平升高，激活醛糖還原酶，導致葡萄糖大量轉換為山梨醇，造成細胞內髙滲狀態，細胞結構破壞，細胞內山梨醇集聚還抑制了肌醇轉運系統，使細胞內肌醇儲備耗竭，細胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低，使得血管的通透性增加，山梨醇被山梨醇脫氫酶氧化為果糖，果糖及其產物3磷酸果糖激發非酶糖基化，AGEs生成增加。

蛋白激酶C(PKC)通路的激活：高血糖使細胞內二酯酰甘油顯著升高，導致蛋白激酶活性升高，PKC的活化可使細胞外的基質合成增加，還可抑制一氧化氮合成酶的活性，一氧化氮產生減少，促使血管強烈收縮，使血管通透性增高和血管瘤形成；PKC能夠調節血小板的黏附、聚集與分泌功能，促進高凝、低纖溶和高血黏度的形成，血管內容易出現微血栓。

己糖胺通路：高血糖激發谷氨酰胺-6-磷酸果糖轉氨酶活性，從而激活己糖胺通路，促進生長因子和炎性介質的釋放，促進血管的新生和炎性損傷。

氧化應激：線粒體電子傳遞鏈過氧化物產生過量是高血糖誘導氧化應激的主要來源，并且是高血糖增加多元醇通路、AGE形成、PKC活性和己糖胺通路的共同機制。

病理改變

微血管病變形成的程序大致為：微循環功能性改變，內皮細胞腫脹或脫落，內皮損傷，基膜增厚，形成高通透性，血黏度增高，紅細胞聚集，血小板黏附和聚集，微血管瘤形成，最后是微血栓形成和微血管閉塞以及新生血管的形成。主要特征是基底膜增厚并有透明樣物質沉積。

臨床表現

糖尿病腎病：①正常白蛋白尿期；②微量白蛋白尿期：患者尿中白蛋白＞30 mg/24 h，≤300 mg/24 h；③臨床期糖尿病腎病：患者尿白蛋白持續＞200μg/min，或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h，可以出現水腫；④晚期糖尿病腎病：血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。

糖尿病視網膜病變：①微血管瘤；②出血；③視網膜水腫；④硬性滲出；⑤絲棉斑；⑥小動脈阻塞；⑦靜脈擴張和串珠；⑧視網膜內微血管異常；⑨新生血管。

糖尿病周圍神經病變：①糖尿病遠端對稱感覺運動性多神經病變：以感覺過敏和感覺缺失為主。②糖尿病自主神經病變：心血管自主神經病變包括靜息時心動過速、直立性低血壓、無痛性心肌梗死等；胃腸道自主神經病變包括食管運動功能失調、胃動力癱瘓、腸道功能失調等；泌尿生殖系統自主神經病變包括糖尿病神經性膀胱、糖尿病勃起功能障礙等。

糖尿病性心肌病。

治 療

共同治療：①嚴格控制高血糖；②積極控制高血壓；③糾正脂質代謝紊亂；④飲食治療，控制體重；⑤降低血液高凝狀態。

糖尿病腎病的治療：①減少蛋白尿，保護腎功能；②腎臟替代治療。

糖尿病視網膜病變的治療：①藥物治療；②激光照射治療；③玻璃體切割術。

糖尿病周圍神經病變的治療：①維生素：維生素B12的衍生物，維生素E和C；②醛糖還原酶抑制劑；③抗自由基制劑：人參、黃芪等中藥；④改善微循環藥物：前列地爾、西洛他唑等。

前瞻性治療：①糖基化終末產物抑制劑：氨基胍；②蛋白激酶C抑制劑；③中肌醇；④醛糖還原酶抑制劑；⑤抗氧化劑。

糖尿病是一種慢性代謝障礙性疾病，特征是慢性高血糖以及“糖毒性”作用于一些組織器官導致功能及形態上損傷而引起的急性和慢性并發癥。隨著胰島素的廣泛應用，糖尿病的急性并發癥所致的死亡已明顯下降，糖尿病微血管并發癥已成為危害人類健康的公共衛生問題，高血糖致微血管并發癥機制研究的進展，證實線粒體電子傳遞鏈過氧化物產生過量是高血糖致微血管損傷各條途徑的共同機

參考文獻制，微血管病變成為糖尿病腎病、視網膜病變和神經病變的病理基礎，因血管內皮細胞、腎小球系膜細胞等不能下調葡萄糖進入細胞內的細胞易受細胞內高血糖的損害，血糖的急性波動和糖尿病的病程都與微血管并發癥的發生呈正相關。

[1] 楊立勇.關注糖尿病微血管并發癥研究進展[J].中華糖尿病雜志，2016，8(8)：449-451.

[2] 鄧宏明，劉紅.糖尿病大血管和微血管并發癥危險因素分析[J].廣西醫學，2006，28(10)：1525-1528.

[3] 陳家倫.臨床內分泌學[M].上海：上海科學技術出版社，2011：1115-1226.

[4] 李強，于萍.老年糖尿病微血管并發癥[J].中華內分泌代謝雜志，2014，(12)：1027-1030.