腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年下肢骨折患者手術中血液流變學的影響

吳麗娟 李兵

[摘要] 目的 探討腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年下肢骨折患者手術中血液流變學的影響。方法 方便選取2017年2月—2018年9 月在該院行下肢骨折手術的108例老年患者作為研究對象，按隨機數字法分為對照組（n=54）和研究組（n=54），對照組進行全身麻醉，研究組進行腰硬聯合麻醉，對比兩組患者全血黏度（高切、低切）、全血還原黏度（高切、低切）、血漿黏度等血液黏度指標及紅細胞聚集指數、剛性指數、變形指數、紅細胞比容等紅細胞相關指標。結果 研究組麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數、紅細胞比容分別為（6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（8.00±1.45）mPa/s、（15.14±1.84）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（20.01±1.38）、（6.61±1.07）、（1.02±0.10）、（41.06±2.10）;研究組麻醉30min后的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數、紅細胞比容分別為（5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（7.06±1.60）mPa/s、（18.36±2.10）mPa/s、（1.48±0.13）mPa/s、（18.69±1.86）、（6.10±1.01）、（1.16±0.12）、（40.12±2.86）;研究組術后5 min的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數、紅細胞比容分別為（6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（8.89±1.68）mPa/s、（19.40±2.56）mPa/s、（1.50±0.15）mPa/s、（20.03±1.47）、（6.40±1.34）、（1.10±0.10）、（41.01±2.02）;均優于對照組的相應指標，差異有統計學意義（ P<0.05）。結論 腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者血液流變學指標的不良影響更小，具有較佳的控制血液黏度的效果，更利于手術的順利進行和并發癥的預防。

[關鍵詞] 腰硬聯合麻醉;全身麻醉;老年患者;下肢骨折;血液流變學

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined spinal-epidural anesthesia and general anesthesia on Hemorheology in elderly patients with lower limb fracture. Methods 108 elderly patients who convenient selection underwent lower limb fracture surgery in the hospital from February 2017 to September 2018 were selected as the research subjects. They were randomly divided into control group （n=54） and research group （n=54）. The control group was given general anesthesia， while the research group was given combined spinal-epidural anesthesia. The whole blood viscosity （high shear， low shear）， whole blood reduced viscosity （high shear， low shear） and plasma viscosity were compared between the two groups. Blood viscosity index， erythrocyte aggregation index， rigidity index， deformability index， specific volume of erythrocyte and other erythrocyte related indicators. Results In the study group， 10 minutes after anesthesia， the high shear whole blood viscosity， low shear whole blood viscosity， high shear whole blood reduction viscosity， low shear whole blood reduction viscosity， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（8.00±1.45）mPa/s、（15.14±1.84）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（20.01±1.38）、（6.61±1.07）、（1.02±0.10）、（41.06±2.10）; in the study group， 30 minutes after anesthesia， the high shear whole blood viscosity， low shear whole blood viscosity， high shear whole blood reduction viscosity， low shear whole blood reduction viscosity， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（7.06±1.60）mPa/s、（18.36±2.10）mPa/s、（1.48±0.13）mPa/s、（18.69±1.86）、（6.10±1.01）、（1.16±0.12）、（40.12±2.86）; in the study group， 5 minutes after operation， the whole blood viscosity of high， low， high， low， plasma， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（8.89±1.68）mPa/s、（19.40±2.56）mPa/s、（1.50±0.15）mPa/s、（20.03±1.47）、（6.40±1.34）、（1.10±0.10）、（41.01±2.02）; they were significantly better than the corresponding indicators of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Combined spinal-epidural anesthesia has less adverse effect on hemorheological parameters of elderly patients undergoing lower limb fracture surgery， and has better effect of controlling blood viscosity， which is more conducive to the smooth operation and prevention of complications.

[Key words] Combined spinal-epidural anesthesia; General anesthesia; Elderly patients; Lower limb fracture; Hemorheology

骨組織的退變和骨量的減少，增加了老年人的骨脆性，且老年人各器官功能均處于衰退狀態，導致老年人極易發生骨折;而下肢骨折占老年骨折的41.30%，排第一位，嚴重威脅老年人的生命安全[1-2]。目前主要進行手術治療，由于老年患者全身機體功能逐漸衰退，且大部分患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，難以耐受麻醉和手術的應激，當麻醉或手術體位發生改變時，可能會造成血液流變學的變化而出現意外，還會增加后期各種并發癥發生概率[3]。目前，麻醉方式主要有腰硬聯合麻醉和全身麻醉，而全身麻醉存在著易誘發心跳驟停、呼吸衰竭、術后并發癥多等不足[4]，因此，老年下肢骨折患者手術時選擇的麻醉方式應確保有效及安全性。由此，該研究方便選取2017年2月—2018年9月因下肢骨折在該院行手術治療的108例老年患者作為研究對象，主要探討腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年下肢骨折患者手術中血液流變學的影響，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取因下肢骨折在該院行手術治療的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡>60歲;②經MRI、CT、 X線等影像學確診為下肢骨折;③美國麻醉師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級;④患者資料完整。排除標準：①患有精神類疾病;②合并心、肝、腎等重要臟器功能不全;③合并免疫功能缺陷或者凝血機制異常;④腫瘤或癌癥;⑤呼吸系統抑制的患者。最終選取符合條件的108例老年患者作為研究對象，患者及其家屬對該研究知情且簽自愿書，且該研究經該院倫理委員會批準。將108例研究對象按隨機數字法分為對照組（n=54）和研究組（n=54），其中對照組男性28例、女性26例;年齡61～85歲，平均年齡（70.22±3.42）歲;股骨頸骨折11例，股骨骨折18 例，脛骨骨折21例，髖臼骨折4。研究組男性30例、女性24例;年齡62～86歲，平均年齡（71.30±2.26）歲;股骨頸骨折10例，股骨骨折20 例，脛骨骨折19例，髖臼骨折5例。對比兩組的一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組進行全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射0.8 mg/kg阿曲庫銨（H20061298）+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（J2008 0023）+0.4 μg/kg舒芬太尼（H20054172）+0.05 mg/kg咪達唑侖（H10980025）。麻醉誘導后行氣管插管，氧流量是2 L/min，麻醉維持使用阿曲庫銨（H20061298）+瑞芬太尼（H20030197）+丙泊酚（J20080023）。

研究組進行腰硬聯合麻醉，根據骨折位置為患者選擇健側臥位，于L3～4椎間隙性硬膜外穿刺，后用25G 脊麻針從硬膜外穿到蛛網膜的下腔，有腦脊液流出后，緩慢注入8～12 mg羅哌卡因（H20100106），放置引流管，調節平面，進行手術。采用HT-100 全自動血流變分析儀對兩組患者麻醉前、麻醉后10 min、30 min 及術后5 min 的血液流變學指標進行監測。

1.3? 觀察指標

兩組患者血液流變學指標：血液黏度指標（全血黏度（高切、低切）、全血還原黏度（高切、低切）及血漿黏度），紅細胞相關指標（紅細胞聚集指數、剛性指數、變形指數及紅細胞比容）。

1.4? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對該研究數據進行處理，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者血液黏度指標對比

對兩組患者的各項血液黏度指標在麻醉前進行比較，差異無統計學意義（ P>0.05） ;而麻醉后10、30 min 及術后5 min 研究組的各項血液黏度指標均低于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者紅細胞相關指標對比

對兩組患者的紅細胞相關指標進行麻醉前比較，差異無統計學意義（ P>0.05）;而麻醉后10、30 min 及術后5 min 觀察組的紅細胞相關指標均優于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05）。見表2。

3? 討論

許多臨床研究證實，老年下肢骨折患者血液流變學指標相對較差，不僅影響手術的順利進行，且是發生血栓性并發癥的危險指標，而深靜脈血栓是骨科手術后較常見的并發癥[5-6]。胡李明[7]對高齡髖關節患者的研究發現，使用腰硬聯合麻醉的患者麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞比容分別為（6.18±1.02）mPa/s、（9.52±1.27）mPa/s、（1.58±0.12）mPa/s、（44.69±2.73）;麻醉后30min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞比容分別為（5.93±0.91）mPa/s、（8.26±1.06）mPa/s、（1.50±0.10）mPa/s、（40.46±2.26）;術后5min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞比容分別為（6.17±0.94）mPa/s、（9.17±1.13）mPa/s、（1.61±0.13）mPa/s、（41.22±2.40）;均優于單純使用硬膜外麻醉的患者的相應指標，差異有統計學意義（ P<0.05）。同時，該研究結果顯示，研究組麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞比容分別為（6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（41.06±2.10）;麻醉后30 min的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容分別為（5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（40.12±2.86）;術后5 min的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容分別為（6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（41.01±2.02）;均優于對照組的相應指標，差異有統計學意義（P<0.05）。該研究結果與胡李明的研究結果相似，說明了麻醉后腰硬聯合麻醉患者的血液黏度顯著較低，腰硬聯合麻醉患者機體的血液供應與循環明顯較好。有報道[8]稱，使用全身麻醉的患者下肢深靜脈血栓發生率達到35.00%。同時，王琳等[9]研究證明，腰硬聯合麻醉患者圍手術期發生血栓性并發癥的概率顯著低于全身麻醉的患者，表明腰硬聯合麻醉能夠改善患者圍手術期凝血功能，從而降低圍手術期發生血栓性并發癥的幾率。這些可能和D-二聚體有關。

有文獻表示，D-二聚體在下肢深靜脈血栓患者的血液中占比顯著高于正常人群，這是因為其作為凝血酶激活與繼發性纖溶的特異性分子標記物[10-11]。劉仁德等[12]對術前D-二聚體升高對全膝關節置換術后深靜脈血栓形成的影響進行分析，結果表明術前D-二聚體升高是血栓形成的獨立的危險因素，且術前D-二聚體升高患者術后血栓的發生率是正常患者的5倍左右。推測其原因可能是： ① 采用腰硬聯合麻醉有促進動脈血流的作用，有利于靜脈排空，抑制血栓的形成;②采用腰硬聯合麻醉能降低術后患者骨折處血竇滲血的風險，對局部小血管血流起到抑制作用，避免術中和術后失血過多。該研究結果顯示，麻醉前所有患者的血液黏度對比差異無統計學意義（P>0.05），在麻醉后腰硬聯合麻醉患者的血液黏度明顯低于全身麻醉的患者（P<0.05）。進一步說明腰硬聯合麻醉患者機體的血液供應與循環要好于全身麻醉的患者，而較好的血液供應與循環能夠降低術后血栓等并發癥的發生幾率，有利于促進患者康復。因此，對于老年下肢骨折患者，手術的麻醉方式應能夠確保血液黏度的降低和血液流變學指標的合理變化，保證手術的順利進行，減少并發癥的發生風險。但是，該研究樣本量較小，仍需更大規模的樣本量進行更進一步證實。

綜上所述，腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者血液流變學指標的不良影響更小，具有較佳的控制血液黏度的效果，更利于手術的順利進行和并發癥的預防。

[參考文獻]

[1]? 袁建蓉.創傷性骨折患者圍術期血液流變學影響因素研究進展[C]//中國中藥雜志2015/專集：基層醫療機構從業人員科技論文寫作培訓會議論文集.中國中藥雜志社，2016：2.

[2]? 申圳，楊麗華.人性化護理在老年下肢骨折患者手術室護理中的應用探討[J].首都食品與醫藥，2019，26（4）：97.

[3]? 張見崗，郁萬友.老年患者下肢骨折手術后的并發癥和危險因素[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（7）：723-725.

[4]? 張楊，付小渝，陳柯江.腰硬聯合麻醉應用于老年下肢骨折治療的效果觀察[J].當代醫學，2019，25（2）：56-58.

[5]? 楊立杰，韓景怡，靳永萍，等.護理干預對預防老年下肢骨折手術病人深靜脈血栓的效果評價[J].全科護理，2019，17（4）：418-420.

[6]? 黃堅，龐虎，妥金芳，等.腓股肌穴位康復按摩對老年髖關節置換術后血液流變學和臨床療效的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（6）：692-696.

[7]? ?胡李明.腰麻聯合硬膜外麻醉對高齡髖關節置換手術患者血液流變學及血流動力學指標的影響[J].海峽藥學，2013， 25（4）：90-92.

[8]? 李軍.老年患者關節置換術圍麻醉期血栓性并發癥的探討[J].中外醫學研究，2018，16（2）：148-150.

[9]? 王琳，羅宇，錢家樹，等.不同麻醉方法對單側下肢骨關節手術圍手術期凝血功能的影響[J].中華全科醫學，2017，15（12）：2065-2067，2140.

[10]? 李海華，姚雪玉，伍瑞忠.探討D-二聚體檢測在骨折患者下肢深靜脈血栓中的診斷價值[J].吉林醫學，2019，40（1）：36-38.

[11]? 陳峻，徐升強，胡先泳.下肢深靜脈血栓形成患者血漿C-反應蛋白、D二聚體及白介素-6聯合檢測的臨床價值[J].血栓與止血學，2018，24（6）：938-939.

[12]? 劉仁德，蔡廣榮，張恒，等.術前D-二聚體升高對全膝關節置換術后深靜脈血栓形成的影響[J].中國矯形外科雜志，2019，27（1）：22-26.

（收稿日期：2019-08-25）