妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清生化指標的變化與臨床價值

余慧林

[摘要] 目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者血清生化指標的變化與臨床價值。方法 方便選取該院2017年4月—2018年4月收治的90例ICP患者作為觀察組，另選取同期體檢的90名正常妊娠婦女作為對照組，對比兩組血清生化指標（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、膽汁酸TBA、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、甘膽酸CG）。 結(jié)果 觀察組ALT（147.91±26.84）U/L、TBA（41.75±8.51）μmol/L、GGT（71.76±15.31）U/L、AST（189.58±51.21）U/L、CG（37.84±22.47）mg/L均高于對照組（21.69±5.39）U/L、（6.41±2.38）μmol/L、（31.85±6.33）U/L、（23.31±7.94）U/L、（1.01±0.89）mg/L（t=32.602，P=0.000;t=28.279，P=0.000;t=17.034，P=0.000;t=22.688，P=0.000;t=11.581，P=0.000）。Ⅰa組、Ⅰb組、Ⅰc組羊水污染發(fā)生率分別為22.22%、34.88%、50.00%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為29.63%、39.54%、60.00%;Ⅱa組、Ⅱb組、Ⅱc組羊水污染發(fā)生率分別為20.51%、45.45%、55.17%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為25.64%、54.55%、65.52%，隨TBA、CG水平升高，發(fā)生率也顯著升高。結(jié)論 對妊娠期ICP患者進行血清生化指標檢測具有重要的意義，通過對ICP的篩查，能有效判斷ICP對胎兒的影響情況，為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期;肝內(nèi)膽汁淤積癥;血清生化指標;臨床價值

[中圖分類號] R714.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0026-03

[Abstract] Objective To tnvestigate the changes and clinical value of serum biochemical parameters in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）. Methods A total of 90 patients with ICP were convenient selected and enrolled in the hospital from April 2017 to April 2018， and 90 normal pregnant women from the same physical examination were selected as the control group. Serum biochemical indicators （ALT， TBA， GGT， AST， CG） were compared between the two groups. Results Observation group ALT （147.91±26.84） U/L， TBA （41.75±8.51） μmol/L， GGT （71.76±15.31） U/L， AST （189.58±51.21） U/L， CG （37.84±22.47） mg/ L was higher than the control group （21.69±5.39） U/L， （6.41±2.38） μmol/L， （31.85±6.33）U/L， （23.31±7.94） U/L， （1.01±0.89） mg/L（t=32.602， P=0.000; t=28.279， P=0.000; t=17.034， P=0.000; t=22.688， P=0.000; t=11.581， P=0.000）. The incidence of amniotic fluid pollution in Ia group， Ib group and Ic group was 22.22%， 34.88% and 50.00%， respectively. The incidence of intrauterine distress was 29.63%， 39.54% and 60.00% respectively. Amniotic fluid pollution occurred in group IIa， IIb and IIc. The rates were 20.51%， 45.45%， and 55.17%， respectively. The incidence of intrauterine distress was 25.64%， 54.55%， and 65.52%， respectively. With the increase of TBA and CG levels， the incidence rate also increased significantly. Conclusion It is of great significance to detect serum biochemical indicators in patients with ICP during pregnancy. By screening ICP， it can effectively judge the influence of ICP on the fetus and provide reference for clinical treatment.

[Key words] Pregnancy; Intrahepatic cholestasis; Serum biochemical index; Clinical value

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是妊娠期特有的疾病，多發(fā)生于妊娠中晚期，患者臨床癥狀表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、黃疸等，可能導(dǎo)致胎兒缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限等，對胎兒的生命安全造成了嚴重的威脅[1]。因此，臨床早期對ICP的診斷具有重要的意義，是降低新生兒發(fā)病率，保證新生兒安全的基礎(chǔ)[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，例如性激素代償失調(diào)、妊娠期免疫失調(diào)、生存環(huán)境等[3]。目前臨床中主要通過臨床癥狀、生命體征以及實驗室指標進行診斷，肝內(nèi)膽汁淤積癥常引起患者肝功能異常，實施血清肝功能相關(guān)指標檢測可能輔助ICP的診斷。ALT、TBA、GGT、AST、CG均是目前評定肝功能的常用指標，其中血清TBA是診斷ICP的關(guān)鍵特異性指標。上述血清生化指標對ICP的診斷效果仍待明確。該次研究對90例ICP患者和90例正常妊娠婦女（2017年4月—2018年4月）均實施了ALT、TBA、GGT、AST、CG檢測，以明確血清生化指標在ICP診治中的意義。現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的90例ICP患者作為觀察組，另選取同期體檢的90名正常妊娠婦女作為對照組。觀察組年齡24～39歲，平均年齡（30.21±5.22）歲;孕周30～41周，平均孕周（35.51±4.12）周;初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦18例;對照組年齡23～38歲，平均年齡（29.84±5.47）歲;孕周30～41周，平均孕周（35.58±4.21）周;初產(chǎn)婦71名，經(jīng)產(chǎn)婦19名。兩組基本資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入病例：單胎妊娠者;頭位妊娠者;觀察組均進行常規(guī)婦科檢查、臨床綜合檢查等，并參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（第一版）》（2011年）確診為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者，患者均呈現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢癥狀[4];對照組為正常妊娠者，未發(fā)現(xiàn)母嬰異常;意識清晰者;可進行正常言語溝通者;孕婦及家屬了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除病例：其他嚴重組織、器官、系統(tǒng)病變者;血液系統(tǒng)疾病者;原發(fā)性肝臟疾病者;其他因素引起的皮膚瘙癢、肝功能異常者;精神障礙及檢查配合度較差者。

1.2? 方法

對所有人員均實施谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、膽汁酸TBA、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、甘膽酸CG檢測，清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)2 000 r/min的速率離心10 min，分離血清，并用EP管分裝，對血清的生化指標進行檢測。采用BECKMAN AU680全自動生化分析儀實施檢測，其中ALT、TBA、GGT、AST檢測試劑盒由美康生物公司提供提供，實施酶聯(lián)免疫法測定，CG檢測試劑盒由美康生物公司提供，實施放射免疫分析法測定。所有檢查過程均嚴格遵照試劑盒參數(shù)以及儀器說明書進行檢測。

1.3? 觀察指標

對比兩組TBA、ALT、AST、GGT、CG水平以及生化指標與妊娠結(jié)局的關(guān)系。羊水污染：患者羊水呈現(xiàn)為淺綠色或深綠色或棕黃色，且羊水較為稠厚。宮內(nèi)窘迫：胎心率<120次/min或>160次/min，出現(xiàn)胎心變異減速、晚期減速或出現(xiàn)胎動減弱甚至消失[5]。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組生化指標對比

觀察組ALT、TBA、GGT、AST、CG均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? TBA水平與妊娠結(jié)局關(guān)系

根據(jù)患者的血清TBA水平，分為Ⅰa組（TBA<20 μmol/L，27例）、Ⅰb組（20 μmol/L≤TBA≤40 μmol/L，43例）和Ⅰc組（TBA>40 μmol/L，20例）。隨著TBA水平的上升，羊水污染、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率也隨之上升，且Ⅰc組明顯高于Ⅰa組（P<0.05）。見表2。

2.3? CG水平與妊娠結(jié)局關(guān)系

根據(jù)患者的血清CG水平，分為Ⅱa組（CG<25 μmol/L，39例）、Ⅱb組（25 μmol/L≤CG≤45 μmol/L，22例）、Ⅱc組（CG>45 μmol/L，29例）。隨著CG水平的上升，Ⅱb組、Ⅱc組羊水污染、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均高于Ⅱa組（P<0.05）。見表3。

3? 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期較為嚴重的并發(fā)癥類型之一，多在妊娠中晚期發(fā)生。目前醫(yī)學界對ICP的具體發(fā)病機制還未形成統(tǒng)一結(jié)論，但多數(shù)研究人員認為，ICP是由于遺傳免疫、環(huán)境、雌激素分析等多種因素引發(fā)的結(jié)果[6]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽汁淤積患者肝細胞的特定膽汁轉(zhuǎn)運體蛋白表達能力明顯受損或下降，導(dǎo)致膽汁轉(zhuǎn)運體功能受損，進一步降低膽汁流水平，使膽汁酶上升，最終形成膽汁淤積[7]。

膽汁酸對機體的多種細胞具有時間與膿毒依賴的細胞毒性，例如肝細胞。ICP出現(xiàn)后將引起孕婦出現(xiàn)明顯皮膚瘙癢、膽汁酸升高癥狀，影響肝功能，影響孕婦機體正常生命活動。線粒體的氧化磷酸化會被膽汁酶抑制，降低ATP的合成，鈉泵活力下降，細胞膜Ca2+通透性上升，從而影響神經(jīng)細胞，引發(fā)腦損傷。當高濃度膽汁酸沉聚于胎盤中，一旦發(fā)生滋養(yǎng)細胞毒性改變，很可能導(dǎo)致胎兒向母體轉(zhuǎn)運的膽汁酸功能下降，增加機體內(nèi)膽汁酸膿毒，使新生兒出現(xiàn)炎性改變，并導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)膽汁酸中毒，引發(fā)羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息等并發(fā)癥，嚴重威脅母嬰生命安全。加強對ICP的早期診斷，并及早明確患者病情，及早實施治療在改善母嬰結(jié)局中具有重要意義。

該次研究顯示，觀察組ALT、TBA、GGT、AST、CG均高于對照組（P<0.05）。ALT、AST是反映肝功能狀況的常用指標，ALT、AST均由肝細胞合成及分泌，在肝細胞存儲最多，當肝臟出現(xiàn)病變時，肝細胞受損，ALT、AST將被大量釋放至血液中，引起血清學檢測結(jié)果變化，其是診斷肝功能損傷的敏感性指標。GGT在肝內(nèi)含量較高，主要存儲在肝細胞漿、肝內(nèi)膽管上皮細胞中，而肝臟也是血液中GGT的主要來源，當機體出現(xiàn)肝損傷時，GGT可在血液中輕中度升高，而在出現(xiàn)阻塞性黃疸時，GGT可出現(xiàn)排泄障礙狀況，并隨膽汁逆流進入血液，因此在ICP患者中GGT可表現(xiàn)為明顯升高狀況。TBA主要參與脂肪代謝，是膽汁的重要成分，其主要存在于腸肝循環(huán)系統(tǒng)，肝臟可吸收膽汁酸，并分泌至膽汁，誘發(fā)小腸蠕動，膽囊收縮，促進膽汁酸腸肝循環(huán)的運作，但該物質(zhì)具有細胞毒性，其水平過高將導(dǎo)致肝細胞損傷。CG是膽酸與甘氨酸結(jié)合形成的結(jié)合型膽酸，在妊娠晚期CG是血清中TBA的主要成分，若患者出現(xiàn)肝細胞損傷，將導(dǎo)致肝臟對TBA吸收能力下降，從而使血清中CG水平明顯升高，此外，出現(xiàn)膽汁淤積時，肝臟對膽酸排泄功能障礙，也會導(dǎo)致向血液中反流的CG增多，進一步導(dǎo)致血清CG水平明顯升高。該研究中Ⅰa組、Ⅰb組、Ⅰc組羊水污染發(fā)生率分別為22.22%、34.88%、50.00%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為29.63%、39.54%、60.00%;Ⅱa組、Ⅱb組、Ⅱc組羊水污染發(fā)生率分別為20.51%、45.45%、55.17%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為25.64%、54.55%、65.52%，在阮紅英[8]等人的研究中Ⅰa組、Ⅰb組、Ⅰc組羊水污染發(fā)生率分別為22.2%、36.6%、42.8%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為33.3%、43.3%、57.1%;Ⅱa組、Ⅱb組、Ⅱc組羊水污染發(fā)生率分別為22.2%、46.7%、55.0%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為25.9%、53.3%、65.0%，與該研究結(jié)果一致，均呈現(xiàn)為隨TBA、CG水平升高，羊水污染和宮內(nèi)窘迫發(fā)生率也顯著升高。當肝細胞出現(xiàn)病變后，TBA、CG水平會立刻上升，說明TBA、CG對ICP的診斷具有良好的靈敏度及特異度。同時，TBA、CG水平與病情嚴重程度有關(guān)，可以為臨床治療提供有利的參考。

綜上所述，對妊娠期ICP患者進行血清生化指標檢測具有重要的意義，可輔助ICP的篩查，并可通過生化指標輔助了解ICP病情，預(yù)測疾病對胎兒的影響情況，為臨床治療提供參考。

[參考文獻]

[1]? 徐暉，黃夏冰，伍濤，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者相關(guān)生化指標的檢測及臨床意義[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（7）：1192-1193，1197.

[2]? 胡友明.生化指標檢測在診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中的應(yīng)用意義[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（16）：175-176.

[3]? 方巧蘭，劉小媚，應(yīng)杏芳，等.早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥生化水平及圍生結(jié)局分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2015，17（10）：1715-1716.

[4]? 徐鳳，程書書，袁明香.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清生化指標與妊娠結(jié)局分析[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（2）：68-69.

[5]? 柯盈月，崔盈盈，李權(quán)倫，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血生化指標及其對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響[J].實用肝臟病雜志，2017，20（2）：187-190.

[6]? 符志學，吳麗婷，符明昌，等.肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝功能生化指標變化及其對胎兒的影響[J].肝臟，2016，21（11）：963-965.

[7]? 范怡冰，殷彩華.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦血清生化指標改變與妊娠結(jié)局預(yù)測[J].中國婦幼健康研究，2015，26（6）：1225-1227，1230.

[8]? 阮紅英，王東軍，武新玲，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清生化指標的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（35）：56-59.

（收稿日期：2019-08-26）