改良式上瞼提肌縮短術矯正輕中度上瞼下垂

高倩倩，姜南，徐揚陽，張京珂

鄭州大學第五附屬醫院整形美容科，河南鄭州 450000

上瞼下垂指上瞼的提上瞼肌和Mǜller平滑肌功能不全或喪失，導致上瞼部分或全部下垂，即在向前方注視時，上瞼緣遮蓋上部角膜超過2mm。臨床上經常遇到要求重瞼手術的單瞼患者合并輕到中度的上瞼提肌無力[1]，目前針對輕、中度上瞼下垂患者多采取上瞼提肌縮短術，采用改良式上瞼提肌縮短術可降低復發率并可為再次手術提供機會，現選擇該院自2016年12月—2017年12月收治的行改良上瞼提肌縮短術的86例輕、中度上瞼下垂患者作為研究對象，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行上瞼下垂矯正術的輕、中度上瞼下垂患者86例為研究對象，均為女性，年齡18～36歲，平均(27.36±5.67)歲。所有患者均無眼部手術史，且86例患者術前上瞼緣位置無明顯差異。納入標準：向前平視時上瞼下垂遮蓋角膜≤6mm。剔除標準：重度上瞼下垂非美容手術性質患者、神經系統疾病導致上瞼下垂者、1年內接受過A型肉毒桿菌注射患者、再次手術患者、上瞼下垂伴斜視患者。所有患者均無上瞼提肌縮短術的禁忌證，并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 切口線設計 術前設計若患者原為雙眼皮，可按原來重瞼線為手術切口線，如患者原為單瞼可按照重瞼成形術原則設計切口（一般為瞼裂上方6～7mm）。

1.2.2 具體步驟 ①患者取平臥位，采用羅哌卡因多卡因5mL與腎上腺素按200000：1的比例混合進行局部浸潤麻醉。麻醉范圍與切開重瞼術相同，包括眉區至重瞼線上方的區域，注射層次以皮下及肌肉層為主，眶隔部可稍深入注射，建議劑量：羅哌卡因注射液1.5～2.0mL/側。②按設計線切開皮膚，若患者有皮膚松弛，可一并切除，分離切口下緣皮下組織，剪除切口處一條瞼板前眼輪匝肌組織。③沿瞼板上緣溝狀凹陷打開眶隔，去除脫出的眶隔脂肪，貼眶隔后壁向上用剪刀，以鈍性為主、銳性為輔，進行分離，可以看到白色的提肌腱膜。④用甲紫標記折疊的縫合點，一般需要兩排共6個點位。上面一排在牽拉開后所暴露的是提肌的上緣，下面一排離上面一排的距離通常為6～8mm（通常認為每矯正1mm下垂量，需要縮短4～6mm的提肌，術中要根據每個患者的具體情況而定，邊做邊調整）。⑤在提肌腱膜標記處橫向剪開1個小口，略鈍性分離撐大至3mm左右。⑥用7-0尼龍線，經過上方切口的上唇與下方切口的下唇，打活結，囑患者睜眼上視，觀察上瞼高度，并與對側對比，使平視時上瞼緣在角膜上緣水平；收緊打結，使兩者對位縫合，起到縮短提肌的作用。用同樣的方法縫合內側與外側兩個點，共3針，然后再在每個小切口縫第二遍，共6針（圖1、圖2）。⑦尋到滑膜的斷端后，間斷縫合，使其重新包裹提肌腱膜，還原解剖結構，使提肌處于相對滑動的狀態。⑧充分止血后，再次觀察左右兩側基本對稱，常規間斷縫合形成重瞼。

圖1 做小切口及折疊縫合（矢狀面示意圖）

圖2 做小切口及折疊術（正面示意圖）

1.2.3 術后處理 清潔切口，涂抹紅霉素軟膏，并輕輕蓋上剪好的紗布（主要起遮擋作用），不必壓迫太緊；術后24h內可間斷給予冰敷片刻，每次15min左右；次日開始鼓勵患者多睜眼，稍低頭向上看，頭保持高位；術后隔日復診換藥；術后7d拆線。分別于術后1、3、6個月復診。

1.3 效果評定

①滿意 瞼緣弧度符合自然流暢，上瞼緣遮蓋角膜上緣＜2mm，雙眼基本對稱。②基本滿意 上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3mm。③矯正不足 上瞼緣遮蓋角膜緣＞3mm。④矯正過度 上瞼緣位于上方角膜緣外。

2 結果

該組共86例患者，無矯正過度術患者出現；3例患者矯正不足 （一側上瞼緣遮蓋角膜＞3mm）；6例基本滿意（一側或雙側上瞼緣遮蓋2～3mm）；77例患者滿意 （瞼緣弧度自然，上瞼緣遮蓋角膜上緣約1～2mm，雙眼基本對稱），滿意度為96.52%。3例患者發生輕度瞼裂閉合不全，1個月基本消失。對所以患者隨訪3～18個月，無1例發生復視和暴露性角膜炎等，隨訪期間無復發患者。

3 討論

上瞼下垂是指上瞼部分或全部不能提起所造成的下垂狀態。依據嚴重程度分為3個級別，正常上瞼緣遮蓋角膜1～2mm，輕度上瞼下垂遮蓋角膜＞2～4mm，中度上瞼下垂遮蓋角膜＞4～6mm，重度上瞼下垂遮蓋角膜＞6mm[2]，臨床上最長見到的也是輕、中度上瞼下垂。引起上瞼提起的肌肉包括主要為提上瞼肌、上直肌、額肌[3]。通過矯正這3種肌肉力量，即可實現改善上瞼下垂外觀的效果。而其中又以借助上瞼提肌進行矯正更加符合眼瞼的生理結構[4]，術后瞼裂開大效果明顯，創傷較小，手術時間和術后恢復時間短，幾乎適用于所有輕中度上瞼下垂的患者[5-7]。上瞼提肌縮短術包括上瞼提肌腱膜折疊術和切除縮短術，可在一定范圍內增加肌肉初長度而增加肌力[8]。上瞼提肌縮短術適用于輕、中度的上瞼下垂，要求患者的上瞼提肌肌力良好[9-10]。但上瞼提肌腱膜折疊有復發的可能，據報道二次手術率為9%～12%[11]，而采用切除縮短術若發生矯枉過正，則再次手術時利用上瞼提肌的概率很小，眼瞼閉合不全和暴露性角膜炎發生率特別高[8]。

在傳統的上瞼提肌折疊術和切除縮短術的基礎上做了改良，結合兩者的優點，在上瞼提肌折疊縫合處行兩排的小切口，再將上方切口的上唇與下方切口的下唇縫合，愈合后，上下唇長合在一起，比單純的提肌折疊要持久穩定，而比剪斷整條提肌再縮短的創傷和風險都要小許多，且如果效果不滿意，很方便拆除后重新定位新點來調整在縫合。術中的關鍵是上瞼提肌縮短量的確定，上瞼下垂的程度和提上瞼肌肌力成反比，下垂程度越重肌力越差，需縮短的量也越多，一般每縮短上瞼提肌4～6mm可提高上瞼1mm[9-12]。但是上瞼提肌縮短量一般應≤10mm[13]，因此術前應準確判斷，如患者上瞼下垂程度較重，不建議單純采用此方法，應采用聯合矯正多個提上瞼的肌肉。

綜上所述，采用改良式上瞼提肌縮短術對輕、中度上瞼下垂患者進行手術治療，具有操作簡單，創傷小，可控制性強，效果持久牢靠等優點，值得在臨床上推廣應用。