基于移動APP的區(qū)域分級診療平臺的建設(shè)與應(yīng)用

李哲，陳曉珩，戶蕊，李璐，付金香，黃盛，劉東升，丁治國

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 中科軟科技股份有限公司，北京 100190

引言

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與人民健康息息相關(guān)，醫(yī)療體制改革（以下簡稱“醫(yī)改”）是改善民生的重點問題。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）指出，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]。政策出臺后，大部分省市地區(qū)結(jié)合當?shù)厍闆r開展工作。至2017年，全國分級診療試點城市達到321個，占地市級以上城市的95%[2]。為進一步保障人民健康和深化醫(yī)改，2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），明確了開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新[3]。

分級診療是醫(yī)改的重要內(nèi)容，醫(yī)聯(lián)體的成立與發(fā)展正是推進分級診療落地的有效立足點[4]。北京、上海、湖北、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團管理相關(guān)政策文件中，對分級診療做出了制度安排。上海市下發(fā)《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點的指導(dǎo)意見》[5]，北京市下發(fā)了《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點指導(dǎo)意見》等。以北京市為例，2013年11月至2016年底，北京共成立53家醫(yī)聯(lián)體，其中包含270余所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[6]。

分級診療和醫(yī)聯(lián)體的體系框架的建立需要信息化支撐。移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)的發(fā)展和普及，將為我國分級診療體系的建立提供有力的支撐[7]。移動APP分級診療平臺能夠快速搭建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源的共享、協(xié)同、學(xué)習(xí)、交流協(xié)作機制技術(shù)平臺，探索新型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)溝通創(chuàng)新機制，移動APP分級診療平臺與大型的、復(fù)雜的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺形成優(yōu)勢互補，對推進分級診療業(yè)務(wù)的開展具有重要作用。本文闡述了移動APP分級診療平臺在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的需求分析，系統(tǒng)設(shè)計和實際應(yīng)用，希望對此類問題的研究提供解決方案參考。

1 需求分析

本文以北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體為案例進行了業(yè)務(wù)調(diào)研和需求分析。該醫(yī)聯(lián)體組織數(shù)量上呈金字塔型，指導(dǎo)醫(yī)院一家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（本部）；核心醫(yī)院一家：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)；基層醫(yī)院16家為基層社區(qū)衛(wèi)生中心。但占有的資源卻呈倒金字塔型（圖1）。上層醫(yī)院在高級醫(yī)生數(shù)量，高級醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療費用上都遠遠高于基層醫(yī)院。而基層醫(yī)院分布廣，適合于居民居家養(yǎng)病和慢性病的日常管理，疑難病癥急重癥需要核心醫(yī)院和大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源救治。按醫(yī)聯(lián)體制度設(shè)計，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是患者就醫(yī)的首診機構(gòu)。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)狀，患者在質(zhì)量偏好驅(qū)使下對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏信任，而選擇大型醫(yī)療機構(gòu)就診，不斷強化了“倒金字塔”的就醫(yī)格局[8]。

圖1 東直門醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體組織構(gòu)成及資源分布

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間建立目標明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

建立完善的信息化共享平臺是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體高效運轉(zhuǎn)的重要保障[9]。要實現(xiàn)分級診療，從信息化的角度需要解決如下的需求：

1.1 溝通交流

目前，部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員之間的交流溝通方式還沒有規(guī)范化，在獲取患者信息方面還沒有實現(xiàn)全面的電子化，患者的信息還不能順暢地在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進行流動[10]。通州區(qū)分級診療過程中，即存在二、三級醫(yī)院與基層缺乏安全可信的電子溝通機制的現(xiàn)狀，大家往往采用QQ群、微信群的方式溝通聊天交換資料。一是不安全，非專業(yè)平臺隱私性不好；二是缺乏醫(yī)生專業(yè)群和管理機制，需要建立包含指導(dǎo)醫(yī)院、核心醫(yī)院、社區(qū)不同層級的專業(yè)醫(yī)生即時討論群。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診

雖然目前雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)在全國各地陸續(xù)開展，但是在實踐過程中同樣也暴露出很多問題[11-12]。自2015年，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)即與通州區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，基本上確立了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系。但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院需要和核心醫(yī)院溝通后才能確定接診的科室和醫(yī)生，并不是簡單的轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，實際需要上級醫(yī)院的預(yù)約掛號平臺對基層開放，由基層醫(yī)生給病人預(yù)約特定的醫(yī)生，并和醫(yī)生實現(xiàn)溝通居民的病情。向下轉(zhuǎn)診需要上級醫(yī)院攜帶出院小結(jié)信息給社區(qū)醫(yī)院，并且直接轉(zhuǎn)到病人家庭住址附近的社區(qū)網(wǎng)格醫(yī)院和簽約家庭醫(yī)院，對病人進行連續(xù)管理。從而實現(xiàn)治療找核心醫(yī)院，養(yǎng)護在社區(qū)的需求。

1.3 急診綠色通道

孫曉峰等[13]研究表明，如何對建立多個就診醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)急診醫(yī)療資源進行有效的調(diào)配，還有許多尚待解決的問題。目前北京市全市統(tǒng)一管理院前急救120資源，各核心醫(yī)院都有急診科。但120運送病人有一定的盲目性，需要建立一個全區(qū)的急救科信息共享平臺，在轉(zhuǎn)運病人前通過手機APP溝通聯(lián)系選擇合適的急救醫(yī)院，待急救醫(yī)院獲取到病人信息和安排好急救資源后，才通知120將病人送到核心醫(yī)院。

1.4 會診平臺

通州區(qū)分級診療體系中的基層醫(yī)生一般按照全科醫(yī)生培養(yǎng)，他們的專業(yè)知識和經(jīng)驗較核心醫(yī)院的專科醫(yī)生弱。而且各個專業(yè)的醫(yī)生之間也經(jīng)常需要會診討論病情。需要一個快捷移動的會診平臺，共享病人信息，確診病情，這個平臺可以促進相互學(xué)習(xí)減少基層的誤診，經(jīng)過會診后明確轉(zhuǎn)診的科室和醫(yī)生。

1.5 培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（本部）年培訓(xùn)可達近100場，足以滿足醫(yī)生實際學(xué)習(xí)需求，但基層醫(yī)院缺少該類資源，所以需要建立該系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，各級醫(yī)生可以減少路途上的時間浪費，可以在網(wǎng)絡(luò)上自學(xué)，看視頻和閱讀技術(shù)文章，APP需要對學(xué)習(xí)進行監(jiān)督確保學(xué)習(xí)質(zhì)量和成果反饋。

1.6 質(zhì)量控制工作

通州區(qū)各質(zhì)控組當前以現(xiàn)場質(zhì)控檢查為主要工作模式，質(zhì)控工作也需要移動便攜的平臺交流工作，分享成果。

1.7 業(yè)務(wù)分析反饋機制

黃慶輝等[14]建議在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)逐步建立統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標準、統(tǒng)一的學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、統(tǒng)一的信息化標準及統(tǒng)一的績效考核體系。可以通過對通州區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)移動APP系統(tǒng)的使用情況進行統(tǒng)計分析、績效考核，形成良性的反饋機制。按醫(yī)院、科室、醫(yī)生進行分類統(tǒng)計分析趨勢和規(guī)律，并據(jù)此改進APP和業(yè)務(wù)流程。

2 平臺設(shè)計

2.1 總體架構(gòu)

采用Web+APP SOA多層架構(gòu)，采用Java語言建立后臺服務(wù)體系，前臺采用React Native框架實現(xiàn)APP開發(fā)。平臺分接入、應(yīng)用、支撐、數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)五個層結(jié)構(gòu)（圖2）。上層依賴下層，下層服務(wù)于上層，降低了系統(tǒng)的耦合度，各層可以分別優(yōu)化升級。

圖2 系統(tǒng)架構(gòu)圖

接入層：為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生、管理人員提供分級診療APP和后臺管理系統(tǒng)。醫(yī)生主要適用APP系統(tǒng)工作，進行業(yè)務(wù)協(xié)同。管理人員主要適用Web瀏覽器設(shè)置系統(tǒng)參數(shù)、查詢統(tǒng)計工作成果、進行業(yè)務(wù)分析。

應(yīng)用層：為接入層提供業(yè)務(wù)服務(wù)，實現(xiàn)分級診療的功能服務(wù)，采用REST API的技術(shù)形式向移動APP網(wǎng)頁提供業(yè)務(wù)服務(wù)。同時也向Web瀏覽器提供配置、統(tǒng)計分析服務(wù)。

支撐層：包括即時通訊服務(wù)，流媒體服務(wù)，認證授權(quán)服務(wù)。支持系統(tǒng)登陸、認證和授權(quán)服務(wù)，即時通訊和流媒體服務(wù)提供醫(yī)生之間的在線和離線即時溝通和資料傳輸服務(wù)。

數(shù)據(jù)層：提供數(shù)據(jù)的存儲、訪問、加工服務(wù)，依托數(shù)據(jù)庫文件系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)服務(wù)。為應(yīng)用層和支撐層提供服務(wù)。包括區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，維護醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生信息，組織架構(gòu)信息。可以和電子健康檔案庫和電子病歷庫集成提供病人的歷史健康記錄。

基礎(chǔ)層：提供整體平臺的物理計算資源和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，通過衛(wèi)生專網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)接合的模式實現(xiàn)數(shù)據(jù)保存在內(nèi)網(wǎng)，APP運行在互聯(lián)網(wǎng)，以方便醫(yī)生隨時使用系統(tǒng)。數(shù)據(jù)放在內(nèi)網(wǎng)中保障了數(shù)據(jù)的安全。

2.2 關(guān)鍵技術(shù)路線

采用移動APP結(jié)合后臺Web管理頁面作為人機接口設(shè)計。這樣醫(yī)生可以直接使用手機處理轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)，醫(yī)院管理人員通過PC機Web瀏覽器察看統(tǒng)計分析，對分級診療實際使用效果進行監(jiān)管，編制報表。信息安全和隱藏保護方面，通訊協(xié)議采用HTTPS防止網(wǎng)絡(luò)信息泄露，數(shù)據(jù)存儲在具備三級等保的通州區(qū)衛(wèi)生信息中心，保障了數(shù)據(jù)的安全和隱私性。該分級診療關(guān)鍵技術(shù)路線是采用SOA架構(gòu)將即時通訊、病人資料、會診等整合為一個有機的整體，通過H5頁面展示技術(shù)呈現(xiàn)出來。理論上傳統(tǒng)的采集病人診療信息的手段是：① 通過開發(fā)和各醫(yī)院HIS系統(tǒng)做接口開發(fā)；② 通過和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的電子病歷和健康檔案實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)病人診療信息的獲取和共享。為了方便醫(yī)生快速采集個人信息，系統(tǒng)采用手機拍照的形式獲取病人的診療信息，包括出院小結(jié)，檢驗單，病人的現(xiàn)狀照片等信息。這些信息既能快速采集，也不受其他信息系統(tǒng)集成的影響，可以快速推廣分級診療工作模式。

2.3 功能設(shè)計

分級診療功能設(shè)計上，充分利用手機移動便捷的特性。在實現(xiàn)業(yè)務(wù)需求分析的基礎(chǔ)上，建立了六大平臺，即溝通交流平臺、雙向轉(zhuǎn)診平臺、會診平臺、急診綠色通道平臺、醫(yī)療質(zhì)控平臺和培訓(xùn)學(xué)習(xí)平臺（圖3）。

圖3 系統(tǒng)六大平臺示意圖

溝通交流平臺是基礎(chǔ)平臺，它將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生，按照專業(yè)分組和自主加入的方式將基層的全科醫(yī)生和核心醫(yī)院、指導(dǎo)醫(yī)院的專科醫(yī)生和專家組織起來，形成一個協(xié)作體。另外培訓(xùn)學(xué)習(xí)也是一個基礎(chǔ)平臺，系統(tǒng)按照專業(yè)、疾病組織學(xué)習(xí)材料，包括Word文檔、PPT、視頻等內(nèi)容的課程分類，方便醫(yī)生利用業(yè)余時間用手機在線學(xué)習(xí)專業(yè)講座，系統(tǒng)可以記錄學(xué)習(xí)情況，提高醫(yī)療知識和技能。

其他四個平臺在溝通交流平臺上搭建雙向轉(zhuǎn)診、移動會診、急診綠色通道和醫(yī)療質(zhì)控業(yè)務(wù)平臺。各個模塊可以隨時根據(jù)病人的情況交替使用，比如在向上轉(zhuǎn)診時，基層醫(yī)生不太確認要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院的哪個科室，這時可以馬上發(fā)起會診請求，將病人的信息發(fā)給接診醫(yī)院的專家進行初步診斷和溝通，來確定轉(zhuǎn)診科室，這樣基層醫(yī)院的醫(yī)生可以直接給病人做預(yù)約掛號到上級醫(yī)院。

急診綠色通道平臺是將全區(qū)各醫(yī)院的急診科醫(yī)生加入到急診大群中。某個基層醫(yī)院接到急診后可以馬上發(fā)起急診接診請求，群中的醫(yī)生可以馬上看到病人的信息包括視頻等，必要時展開移動會診，答復(fù)基層醫(yī)生是否可以接診。如果有多個醫(yī)院同意接診那么基層醫(yī)生可以選擇最合適的醫(yī)院，去通知120將病人送到指定醫(yī)院。

通過優(yōu)化，減少遠程會診的實時視頻的卡頓現(xiàn)象使視頻更流暢，另外該手機APP也補充了區(qū)域衛(wèi)生平臺在雙向轉(zhuǎn)診方面的不足。該系統(tǒng)現(xiàn)階段采取醫(yī)生兼職的方式處理轉(zhuǎn)診問題，遠程會診平臺將更換視頻服務(wù)器達到溝通流暢的水平，并且一旦推送會診信息，即使醫(yī)生不登錄APP也會給該醫(yī)生發(fā)送短信告知，也可通過該醫(yī)生在APP中預(yù)留的電話號碼打電話告知。該系統(tǒng)在請求服務(wù)時采用更加安全的https協(xié)議傳輸，患者的數(shù)據(jù)入庫都進行了相關(guān)的脫敏處理，極大地保證患者數(shù)據(jù)的安全性。系統(tǒng)頁面及部分模塊示意圖，見圖4。

圖4 系統(tǒng)效果圖

3 應(yīng)用案例

實例案例：基層醫(yī)院的一名患者發(fā)生了心肌梗塞疾病，住進了該院心內(nèi)科病房。患者在住院的當天，該基層醫(yī)院組織該院醫(yī)療小組與協(xié)議中的市內(nèi)三甲醫(yī)院聯(lián)系，就這位病人的病情邀請市內(nèi)三甲醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生做了遠程網(wǎng)絡(luò)會診，會診結(jié)果是可以轉(zhuǎn)到該院做冠狀動脈支架植入術(shù)。經(jīng)過會診制定了完善術(shù)前準備的內(nèi)容，緊急準備后，病人在第二天被轉(zhuǎn)到市內(nèi)醫(yī)院做手術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后監(jiān)護兩天，第四日病人被轉(zhuǎn)回了該基層醫(yī)院。患者在基層醫(yī)院住院近1周后，痊愈出院，開始了在家里的康復(fù)休養(yǎng)階段。這為建立醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)提供了一個很好的成功案例。

下面是案例的全部流程說明（圖5）：① 基層醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者病情后，準備溝通上級醫(yī)院會診；② 上級醫(yī)院醫(yī)生同意會診，開始遠程會診；③ 會診制定完善了術(shù)前準備的內(nèi)容，開始轉(zhuǎn)診；④ 下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診成功，上級醫(yī)院接收轉(zhuǎn)過來的病人，并且根據(jù)會診的準備開始進行治療，治療結(jié)束后，進行康復(fù)期的向下轉(zhuǎn)診；⑤ 下級醫(yī)院接收康復(fù)期的轉(zhuǎn)診病人，轉(zhuǎn)診結(jié)束。

分級診療系統(tǒng)開發(fā)完成后在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)及其下屬的醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院北京市通州區(qū)社區(qū)醫(yī)院展開了試用，進行了50多次轉(zhuǎn)診案例應(yīng)用。在適用過程中不斷改進和完善，對雙向轉(zhuǎn)診的業(yè)務(wù)流程進行了優(yōu)化增強了可操作性，向上轉(zhuǎn)診模塊增加了預(yù)約掛號的功能。向下轉(zhuǎn)診直接轉(zhuǎn)診到病人的簽約醫(yī)生團隊，進行后期康復(fù)治療。根據(jù)核心醫(yī)院、基層醫(yī)院院長的需求對統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行了完善，對醫(yī)院使用本平臺的業(yè)務(wù)工作增加了工作量考核和排名評比等功能，便于績效工資分配時向簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，鼓勵促進平臺的應(yīng)用。各級醫(yī)院轉(zhuǎn)診數(shù)量趨勢變化，見圖6。

圖5 轉(zhuǎn)診實例系統(tǒng)相關(guān)界面展示

圖6 轉(zhuǎn)診數(shù)量趨勢圖

4 結(jié)論

本文從醫(yī)療信息化的角度對分級診療的需求、功能進行了系統(tǒng)的分析和設(shè)計并實現(xiàn)了分級診療APP系統(tǒng)。該系統(tǒng)具有便攜、簡便、易用、安全與業(yè)務(wù)結(jié)合緊密的特點：采用手機拍照的方式快速采集病人信息，在轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)中隨時使用聊天功能，手機的隨身攜帶無需專門人員值守轉(zhuǎn)診信息提醒，聊天功能方便了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個業(yè)務(wù)小組的溝通和交流，內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)存儲，公網(wǎng)加密傳輸，保障了信息安全和隱私保護。醫(yī)聯(lián)體本質(zhì)都是為了整合醫(yī)療資源[15]，基于移動APP的區(qū)域分級診療平臺的建設(shè)與應(yīng)用，融合協(xié)調(diào)了指導(dǎo)醫(yī)院的學(xué)術(shù)教育資源、核心醫(yī)院的技術(shù)及設(shè)備資源、基層醫(yī)院的便民服務(wù)資源等多層資源。之于患者，保證其續(xù)貫治療和隨診，實現(xiàn)治病在核心醫(yī)院，養(yǎng)病在社區(qū)醫(yī)院，可以提升患者的就醫(yī)體驗[16]；之于醫(yī)院，提高了區(qū)域醫(yī)療中心接收基層轉(zhuǎn)診的門診和住院例數(shù)，區(qū)域醫(yī)療中心轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)的慢病、康復(fù)和住院例數(shù)，緊密協(xié)作保障了醫(yī)院的利益；之于平臺，可期立足北京面向全國逐步構(gòu)建具有學(xué)科特色的東直門醫(yī)院分級診療體系，具有廣闊的市場運營空間。另外該手機APP也補充了區(qū)域人口健康信息平臺在雙向轉(zhuǎn)診方面移動應(yīng)用的不足，該系統(tǒng)部署靈活，移動應(yīng)用不受使用環(huán)境的限制，不依賴于復(fù)雜的信息系統(tǒng)，易于推廣應(yīng)用。該系統(tǒng)在信息互聯(lián)互通方面還需要進一步完善和加強，下一步需要實現(xiàn)與區(qū)域人口健康信息平臺的個人電子健康檔案和電子病歷的信息共享，獲取更多的病人信息。該系統(tǒng)也有大量的擴展空間，比如增加病人端APP的功能，也是下一步需要研究和開發(fā)的方向。