國(guó)內(nèi)超聲醫(yī)學(xué)CBL教學(xué)效果的Meta分析

宋 光，畢文靜，張 晶，吳 丹，黃麗萍

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科， 沈陽(yáng) 110004

隨著人們生活水平的不斷提高，生活方式也發(fā)生了很大變化，心血管和腫瘤疾病已嚴(yán)重威脅大眾的健康，早期診斷和治療迫在眉睫。因此，高水平和高素質(zhì)的超聲醫(yī)師需求量增大。如何提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的超聲醫(yī)學(xué)人才，已成為超聲教育工作者亟待解決的難題。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(case-based learning，CBL)起源于20世紀(jì)美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院[1]。其主要教學(xué)方式為教師使用精心選擇的病例資料，使學(xué)生進(jìn)入某一種特定的事件場(chǎng)景之中，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，激發(fā)學(xué)生的求知欲，再由教師對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行詳細(xì)剖析，逐一向外延伸知識(shí)，使學(xué)生可以從鮮活的病例中掌握知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)非常實(shí)用[2]。相對(duì)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法(lecture ba- sed learning，LBL)而言，CBL對(duì)提高學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力[3]效果明顯。

作為影像醫(yī)學(xué)的一重要分支，超聲醫(yī)學(xué)不僅需要較強(qiáng)的理論知識(shí)來(lái)解讀圖像，同時(shí)還需要較強(qiáng)的實(shí)際操作檢查的能力，這點(diǎn)不同于其他影像學(xué)科室。雖然CBL教學(xué)模式已被證實(shí)在其他科有較好的應(yīng)用效果，但其在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的效果尚不清楚。到目前為止，CBL在超聲醫(yī)學(xué)教育中的效果仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評(píng)價(jià)。該研究旨在對(duì)CBL與LBL在超聲醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)效果進(jìn)行Meta分析，以便為今后超聲醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中CBL 的推廣及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普在線數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)段為2000年1月1日至2018年1月12日。檢索主題詞包括：“CBL” “case-based”“case based”“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”“以問(wèn)題為中心”“基于問(wèn)題”“超聲”和“教學(xué)”。同時(shí)，采用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)因在預(yù)檢索中無(wú)一結(jié)果而排出在外)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型，所納入文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象，所納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)學(xué)生或醫(yī)師；③所講授課程為超聲醫(yī)學(xué)；④干預(yù)措施，實(shí)驗(yàn)組為CBL教學(xué)或以CBL教學(xué)為基礎(chǔ)的綜合教學(xué)方式，對(duì)照組為單純LBL教學(xué)；⑤結(jié)局指標(biāo)(包含之一即可)，出科考試(“理論考試”和“操作考試”)、問(wèn)卷調(diào)查(“綜合滿意度”)；⑥結(jié)局指標(biāo)的表達(dá)方式，以計(jì)數(shù)資料或計(jì)量資料的方式，可以計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(st- andardized mean difference，SMD)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非對(duì)照研究；②對(duì)照組非LBL教學(xué)或LBL教學(xué)與其他方式結(jié)合教學(xué)；③資料不完整，無(wú)法計(jì)算RR和SMD。

1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨(dú)立對(duì)所檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。他們使用數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，將檢索結(jié)果導(dǎo)入到Noteexpress軟件中，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后，通過(guò)題目和摘要進(jìn)行第一次篩選。篩選后的文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行閱讀，按照事先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合條件的文獻(xiàn)。最后使用之前繪制完畢的資料及數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象及例數(shù))和結(jié)局指標(biāo)(考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協(xié)作體系進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[4]，包括隨機(jī)序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結(jié)果評(píng)估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚來(lái)源。如果一條或多條被判定為高風(fēng)險(xiǎn)或不清楚的風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)文獻(xiàn)將被判定為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析。使用I2對(duì)文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，即I2<50%，P>0.1，將使用固定效應(yīng)模型的進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]，否則將使用隨機(jī)效應(yīng)模型的進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]。計(jì)量資料的結(jié)局指標(biāo)采用SMD及其95%置信區(qū)間(confidence intervals，CIs)表示，計(jì)數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)采用RR及其95% CIs表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照文獻(xiàn)檢索策略粗檢出相關(guān)文獻(xiàn)108篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余62篇，通過(guò)閱讀題目、摘要和全文排除54篇，加上通過(guò)參考文獻(xiàn)獲得的1篇文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)/研究[3,7-14]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索的流程圖

2.2 所納入研究的基本信息

納入的9個(gè)研究文獻(xiàn)中，1個(gè)為2013年研究，3個(gè)為2016年研究，5個(gè)為2017年研究；納入的9個(gè)研究的所有研究對(duì)象為進(jìn)修醫(yī)師，規(guī)培醫(yī)師，還包括七年制學(xué)生和五年制本科學(xué)生；納入的9個(gè)研究中，共包含612個(gè)研究對(duì)象，其中CBL組包含306個(gè)研究對(duì)象，LBL組包含306個(gè)研究對(duì)象(如表1所示)。

表1 所納入研究的基本信息

“以CBL為基礎(chǔ)”是指CBL結(jié)合其他教學(xué)方式(如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué))；“單純CBL”是指教學(xué)方式僅為CBL；“單純LBL教學(xué)”是指教學(xué)方式僅為L(zhǎng)BL。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1理論考試成績(jī)及發(fā)表偏倚8篇文獻(xiàn)提及了超聲理論考試，CBL組288人，LBL組283人。8個(gè)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=92.9%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=2.41，95%CI=1.56～3.26，CBL教學(xué)較LBL教學(xué)能提高學(xué)生的理論考試成績(jī)(P<0.001)。為了消除異質(zhì)性，我們嘗試采用亞組分析：把8個(gè)研究分為2組，一組為以CBL為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，另一組為單純CBL的教學(xué)模式。第一組的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=93.1%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=2.14，95%CI=0.81～3.46。第二組的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94.5%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=2.81，95%CI=1.30～4.32(如圖2所示)。盡管亞組分析未消除異質(zhì)性，但結(jié)果與之前趨勢(shì)一致。

圖2 CBL與LBL教學(xué)對(duì)學(xué)生理論考試成績(jī)影響的森林圖

Begg's檢驗(yàn)P=0.548，Egger's檢驗(yàn)P=0.008，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3.2操作考試成績(jī)及發(fā)表偏倚6篇文獻(xiàn)提及了超聲操作考試，CBL組148人，LBL組150人。6個(gè)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=85.9%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.31，95%CI=0.63～2.00，CBL教學(xué)較LBL教學(xué)能提高學(xué)生的操作考試成績(jī)(P=0.005)。為了消除異質(zhì)性，我們嘗試采用亞組分析：把6個(gè)研究分為2組，一組為以CBL為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，另一組為單純CBL的教學(xué)模式。第一組的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=88.1%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=0.99，95%CI=0.04～1.94。第二組的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=85.9%，P<0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.66，95%CI=0.69～2.62(如圖3所示)。盡管亞組分析未消除異質(zhì)性，但結(jié)果與之前趨勢(shì)一致。

圖3 CBL與LBL教學(xué)對(duì)學(xué)生操作考試成績(jī)影響的森林圖

Begg's檢驗(yàn)P=0.06，Egger's檢驗(yàn)P=0.008，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3.3綜合滿意度3篇文獻(xiàn)提及了“綜合滿意度”，CBL組158人，LBL組158人。3個(gè)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=78.0%，P=0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。RR=1.57，95%CI=0.97～2.57，CBL教學(xué)較LBL教學(xué)未能明顯提高學(xué)生的綜合滿意度(P=0.07)(如圖4所示)。

圖4 CBL與LBL教學(xué)對(duì)學(xué)生綜合滿意度的影響的森林圖

3 討論

隨著近年來(lái)超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)的大規(guī)模開(kāi)展，LBL教學(xué)很難滿足當(dāng)代超聲教學(xué)要求，亟待應(yīng)用新教學(xué)法。CBL教學(xué)模式是根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中首次提出的一種新型教學(xué)模式，CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。CBL的優(yōu)勢(shì)就是打破學(xué)科界限,圍繞問(wèn)題編制綜合課程,以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,培養(yǎng)創(chuàng)新能力,提高學(xué)生獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)解決新問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)[9]。然而，CBL 教學(xué)法也有其缺陷：在教學(xué)方法、案例選擇、規(guī)范實(shí)施等方面尚無(wú)規(guī)范、系統(tǒng)的研究，實(shí)施效果差別較大，有的學(xué)科教學(xué)效果不太理想。針對(duì)上述CBL教學(xué)可能出現(xiàn)的缺陷，有必要對(duì)CBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進(jìn)行全面地、客觀地系統(tǒng)評(píng)價(jià)，此次研究首次做到了這一點(diǎn)，為今后CBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教育中的推廣和應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論支持。

超聲醫(yī)學(xué)在兩個(gè)方面明顯不同于其他影像學(xué)科：①超聲醫(yī)學(xué)的操作性極強(qiáng)，檢查時(shí)高度依賴醫(yī)師的檢查手法和技巧；②超聲醫(yī)師檢查過(guò)程中一直與患者近距離接觸，檢查過(guò)程中醫(yī)患雙方交流時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)師的態(tài)度會(huì)較大程度上影響患者的情緒。基于以上兩點(diǎn)超聲教學(xué)應(yīng)注重：①多操作；②檢查過(guò)程中注重醫(yī)德人文教育：包括尊者患者的人格，保護(hù)患者隱私；檢查時(shí)態(tài)度熱情、禮貌，發(fā)自內(nèi)心地關(guān)心患者等[15]。故客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中不但有理論考試成績(jī)，還有操作考試成績(jī)。該Meta分析發(fā)現(xiàn)CBL較LBL教學(xué)法能提高學(xué)生的理論考試和操作考試成績(jī)。新式教學(xué)法的教學(xué)效果主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)有很多種[16]，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，該Meta分析所納入的研究中采用“綜合滿意度”這個(gè)比較常用指標(biāo)。該研究發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中未能明顯提高學(xué)生的綜合滿意度，究其原因可能與CBL教學(xué)所需要的課前準(zhǔn)備較LBL更充分，在某種程度上影響了學(xué)生對(duì)教學(xué)的綜合滿意度。

該研究的局限：首先，該Meta分析統(tǒng)計(jì)的計(jì)量指標(biāo)(理論考試和操作考試成績(jī))均存在較大的異質(zhì)性，說(shuō)明納入的這些研究間存在較大的差異，考慮可能與CBL教學(xué)所采用的病例、知識(shí)點(diǎn)延展的范圍有關(guān)，這在一定程度上影響了該次Meta分析的結(jié)果可靠性；其次，該研究納入的研究受教學(xué)法的客觀限制，均未采用盲法；最后，由于評(píng)價(jià)“綜合滿意度”的研究數(shù)量較少，所以結(jié)論有待于進(jìn)一步大樣本的研究去論證。

因此，雖然該研究對(duì)CBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中效果給予了肯定，但是針對(duì)CBL教學(xué)法如何在超聲教學(xué)中的規(guī)范實(shí)施，還有待于進(jìn)一步研究和探索。