多元綜合教學法在胸外科手術纖支鏡輔助雙腔管定位教學中的應用

童 華，丁 琭，李小剛

西安交通大學第一附屬醫院麻醉科， 西安 710061

在胸外科手術的麻醉過程中，經常會使用肺隔離技術[1]，目的在于分隔雙肺，避免健側肺被患側肺的血液、分泌物、沖洗液污染，同時為外科醫師提供良好的操作視野。麻醉醫師還可以根據患者病生理改變對雙肺實施不同的通氣策略，從而確?；颊呤中g過程中循環和呼吸穩定[2]。目前，最常見、有效的肺隔離設備為雙腔管(double lumen tube，DLT)，如何快速、高效地實現雙腔管準確定位是關乎麻醉手術成功與否的重要條件[3]。傳統的定位方式主要為聽診法、吸痰管實驗[4-6]，雖對設備要求低，但操作主觀性和盲目性大，對位耗時長，漫長的學習曲線[7]顯示麻醉醫師在進行插管操作的實踐初期很可能面臨失敗，容易打擊麻醉醫師插管自信心，對患者也容易造成傷害。纖維支氣管鏡是一種可視、無創的新型插管輔助器械，借助纖支鏡在直視下輔助雙腔管定位能克服傳統對位方法的缺點，大大提高了麻醉醫師的插管效率，有效保護患者的安全[8]。而如何快速、高效地讓麻醉醫師掌握纖支鏡輔助雙腔管定位技術，是我們在教學工作中非常重視的問題。為此，我們在該實驗中引入“多元綜合教學法”，采用“傳統講解與多媒體教學相結合—統一觀摩試教—模擬人操作一對一指導—集體討論—互助評價及總結”教學模式，并從教學效果和術者滿意度兩方面評價多元綜合教學法與傳統教學法在胸外科手術雙腔管插管對位中的表現差異。

1 對象和方法

1.1 研究對象

隨機選取2017年1月至2018年6月在西安交通大學醫學院第一附屬醫院麻醉科工作和學習的住院醫師及進修醫師共90名，隨機分為對照組(n=45)和實驗組(n=45)。兩組醫師在年齡、性別、學歷上的差異無統計學意義(P>0.05)。既往纖維支氣管鏡引導雙腔支氣管導管插管操作學習經歷對比，實驗組學習操作占比為1/45，對照組2/45，χ2=0.260，P=0.610，差異無統計學意義。兩組學生在正式操作前均參加過普通喉鏡氣管插管的培訓，并獲悉該研究，自愿加入。

1.2 研究方法

該研究采用實驗對照方法。兩組在插管前統一復習氣管—支氣管—肺葉—肺段等解剖學概念。插管對象為需要進行全身麻醉的胸外科手術患者。

1.2.1對照組采用傳統教學法，講解常見的雙腔支氣管對位方法及原理。①聽診法：全麻插管后先向氣管套囊注氣，以正壓通氣時氣道不漏氣為準。調整雙腔管位置，當雙肺通氣聽診時，呼吸音與插管前相同，此時向支氣管套囊注氣。然后行單側肺通氣，通氣一側肺的上、下呼吸音與插管前相同，隨呼吸可見胸廓起伏，導管壁可見霧氣，肺順應性良好，而非通氣肺的呼吸音消失，以此判斷雙腔管位置合適。②吸痰管通暢實驗：插管時偏深，在保證患者不缺氧前提下，聽插管側呼吸音。如上肺無呼吸音則緩慢退管至呼吸音清晰，然后以標有對側雙腔管管腔深度標記的吸痰管通過，當吸痰管到達雙腔管側孔位置時再往前，如遇較大阻力則逐漸退雙腔管，至吸痰管無阻力往前，表明雙腔管側孔正對另一側支氣管開口，以此判斷雙腔管位置合適。

1.2.2實驗組采用多元化綜合教學包括：

①將傳統講解與多媒體教學相結合：第一，結合圖片及3D解剖圖像和影像學三維圖像[9]，再次回顧呼吸系統解剖及生理學結構，加強對氣管支氣管立體三維空間結構的認識，最終熟練掌握呼吸道正常結構；第二，了解纖支鏡主體結構、攝像頭—顯示器—吸引孔附屬設備、大致的操作原則和基本技巧，避免因纖支鏡使用不當對患者和儀器造成損傷；第三，觀看纖支鏡引導雙腔管氣管插管技術的多媒體教學短片，識別氣管支氣管重要的定位結構在纖支鏡下的表現。

②觀摩指導教師在模擬人上進行纖支鏡插管操作，學習纖支鏡實際操作中的手法，如何握鏡、前進、轉位。

③掌握基本操作技巧后在模擬人上真實操作，將電子纖維支氣管鏡檢查影像同步輸入錄像監視儀上，在直視下一對一講解如何利用纖支鏡對雙腔支氣管進行輔助定位。

④個人提出操作過程中遇到的問題，集體討論，指導教師或其他麻醉醫師可以給予建議。

⑤總結經驗，可再次在模擬人上進行操作。

1.3 評價指標

培訓8周后，從教學效果和術者滿意度兩方面評估兩種教學模式的效果。通過向麻醉醫師發放調查問卷表評價教學效果，調查問卷內容包括：是否激發了學習興趣和熱情、獨立完成雙腔支氣管插管的信心。共發放調查問卷90份，收回90份，回收率為100%。通過計算插管耗時(從確認雙腔支氣管導管在氣管內到完成定位的時間)、插管一次成功率評價術者對插管的滿意度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 教學評價

兩組麻醉醫師問卷調查結果如表1所示。

表1兩組麻醉醫師問卷調查結果比較n(%)

項 目 實驗組(n=45)贊同不贊同對照組(n=45)贊同不贊同激發學習興趣和熱情43(95.5)2(4.5)33(73.3)12(26.7)提升獨立完成雙腔管插管的信心42(93.3)3(6.7)29(64.4)16(35.6)

由表1可以看出，實驗組有95.5%的麻醉醫師認為該教學方法激發了學習興趣和熱情，93.3%的麻醉醫師獨立完成雙腔管插管的信心得到提升，顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 術者對兩組麻醉醫師插管滿意度的結果比較

術者對兩組麻醉醫師插管滿意度的結果比較如表2所示。

表2 術者對兩組麻醉醫師插管滿意度的結果比較

由表2可以看出，實驗組插管總耗時明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。實驗組一次插管成功率為100%，對照組為62%，二者的差異具有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

在胸外科手術中，雙腔管能否準確定位直接關乎麻醉手術的順利進行。對位不準可能導致患者發生低氧血癥、肺不張，分泌物不能順利吸出，引發氣道壓升高，最終引發呼吸、循環的不穩定，從而增加術中麻醉風險，同時也可能引發術后肺部感染，延長住院時間，造成不良愈后[10]。臨床上最傳統、常用的對位方法為聽診法、吸痰管通暢試驗，雖理論簡單、方法易行，但臨床應用存在局限性。比如：進行側臥位的胸外科手術時，首先患者取平臥位，采用傳統對位方法調整好雙腔管的位置，但在翻身過程中，雙腔管的位置可能也隨之發生細微改變，從而造成對位不準，此時聽診區可能因為體位或手術區域受到影響，就無法應用“聽診法”進行定位。另外，聽診畢竟存在較大的主觀性，且屬于“盲法操作”，雙腔管一次對位成功率低，反復插管或調整對患者都是不良的刺激，不僅容易造成呼吸道粘膜損傷出血、喉頭水腫，也打擊了麻醉醫師插管的自信心。另外，多次嘗試也會延長不必要的手術和麻醉時間。

纖支鏡作為一種直視性的輔助腔內定位設備，操作全程都在直視下，極大地減少了對組織的醫源性損傷，可有效保證患者的安全[11]。另外，纖支鏡方便觀察易于調整，我們可以在術中任何時間，尤其是在體位變化后再次進行輔助定位，且不影響手術進程，這就規避了體位變化對雙腔管位置產生的不良影響[12]，從而保證了在整個手術過程中雙腔管的對位都處在最佳的位置，減少了術中低氧血癥的發生。

該研究中，麻醉醫師對纖支鏡輔助雙腔管定位的多元化綜合教學獲益頗多，并給予充分地肯定。調查問卷顯示，實驗組中有95.5%的麻醉醫師認為多元化綜合教學提升了的學習興趣和熱情，93.3%的麻醉醫師獨立完成這項操作的信心顯著增高。通過學習纖支鏡輔助雙腔管定位技術，麻醉醫師的插管耗時顯著縮短，一次插管成功率也顯著提高。熟練掌握呼吸系統的解剖學知識是實現雙腔管精準對位的必要條件。多元化綜合教學中，首先應用傳統講解結合多媒體教學，提供給麻醉醫師豐富的可視化內容，與傳統教學方法相比，降低了學習難度，也激發了學習興趣，大量、具體又形象的信息可以幫助麻醉醫師充分掌握相關的解剖學結構，讓復雜抽象的結構關系變得一目了然，記憶容易且深刻[13]，顯著提高了記憶效率。接下來的觀摩及模擬教學，可以有效控制操作初期麻醉醫師對患者造成不必要的損傷，在操作過程中有任何問題，指導教師都可以隨時指出并幫助改正，而麻醉醫師結合之前掌握的解剖學知識，將鏡下結構和解剖學關系有效地對應起來，對內鏡下解剖結構的辨識能力也得到進一步提升[14-15]，從而實現快速、高效地精準定位。最后集體討論，大家可以充分發揮主觀能動性，對其他麻醉醫師提出的問題進行充分思考，指導教師可以針對問題給予補充講解和評價，讓麻醉醫師的操作技巧在實踐和總結中得到高效地提升。

總之，多元化綜合教學有效幫助麻醉醫師掌握纖支鏡輔助雙腔管定位技術，在掌握理論和操作實踐的基礎上，能更加及時地發現問題，有效解決問題，總結經驗，同時充分調動了麻醉醫師的積極性，獲得了較好的臨床實踐效果。