數字骨科技術結合DTR教學法在骨科住院醫師規范化培訓中的應用

姬文晨，蔣婉婷，李 萌，馬 興，李 嘉，邱裕生

1 西安交通大學第一附屬醫院骨科， 西安 710061；2 西安市第四醫院超聲診斷科， 西安 710004

住院醫師規范化培訓(簡稱規范化培訓)是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是以發展相關專業能力和臨床技能為目標的規范化醫學教學[1-2]。通過住院醫師規范化培訓可以提高醫師診斷和治療疾病的能力，使其具有一定的臨床實踐經驗，為進一步的臨床工作打下堅實基礎[3-4]。骨科學(orthopaedics)疾病種類繁多，涉及亞專業較多(脊柱、關節、創傷、足踝、手外傷等)，與解剖學及生物力學等關系極為密切，且對空間思維及想象能力等要求較高，對于進行規范化培訓的醫師來說，要充分理解疾病的發病機制及手術要點有一定的困難，所以采用新式的教學方法顯得尤為重要[5-6]。

數字骨科技術是以數字化、可視化形式將骨折部位以三維立體的形式呈現出來，讓學生對于疾病的發病機制及手術過程有一個立體的感受，從而提高對骨科疾病的認識[7-9]。此法在臨床教學中已經廣泛使用，并取得了一定效果，但是在教學過程中我們發現部分學生存在學習興趣不高，缺乏探索動力等問題，無法充分調動其學習的自主能動性，無法提升其解決問題的能力及建立完善的臨床思維，從而影響教學效果。如何解決上述問題及提高教學質量，值得進一步探索。

辯論式教學法(debating teaching round,DTR)選取典型病例，采用辯論賽的形式，充分利用學生好勝心理，提高學習的積極性。這種教學模式既往應用于重癥醫學教學中收到良好的效果，但尚無在骨科住院醫師規范化培訓中的應用報道[10-11]。該教學團隊將數字骨科技術結合DTR教學法應用于骨科住院醫師規范化培訓中，取得了良好的教學效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 教學對象及師資水平

將2017年1月至2018年1月期間參加骨科住院醫師規范培訓的醫師共56人，隨機分為實驗組(數字骨科技術結合DTR教學法組)和對照組(數字骨科技術組)。實驗組28人，博士學歷9人，碩士學歷14人，本科學歷5人；對照組28人，博士學歷8人，碩士學歷15人，本科學歷5人。帶教教師均為省級和校級規范化培訓教師，職稱為高年資講師及以上人員。

1.2 教學方法

實驗組采用數字骨科技術結合DTR教學法：所選取典型病例，采用CT三維重建，將掃描數據刻盤導入Mimics 15.0軟件，建立患者骨折3D數字模型，骨折碎塊用不同顏色標注，使規范化培訓醫師更加明確粉碎性骨折的移位情況(圖1-A，B)；進行虛擬復位，明確和了解復位過程中拼接對合骨塊注意事項，為實際操作縮短手術時間奠定基礎(圖1-C，D)。術前提出具有爭議性的關鍵問題：例如手術方式采用外固定還是內固定？需要采用鋼板固定還是髓內釘固定？手術入路是外側入路還是內側入路？將學生分為意見不同的2組，讓其各自準備資料；2 d后由學生針對各自觀點闡述辯論，授課教師在辯論過程不進行評論，只做必要引導，辯論結束后對雙方進行點評及講解。對照組采用相同病例，數字骨科技術模擬術前規劃同實驗組，整個過程由授課教師講解手術方式、手術入路及注意事項。

圖1 術前模擬手術方案

1.3 教學效果評價

實驗組和對照組教學效果評價包括以下幾方面：①問卷調查學生對于課程的滿意程度，分為非常滿意、一般、不滿意三種，分別計算百分比；②學生出科考核成績比較，分為骨科基礎理論考核(50分)，骨科病例思維考核(50分)及平均成績；③問卷調查學生評價教學效果，包括自學能力、學習興趣、解決問題能力、理解能力、交流表達能力等5個方面，每項10分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 實驗組和對照組學生對教學模式滿意度比較

向規范化培訓學生發放的調查問卷共計56份(每人1份)，回收率100%。對于2種教學方式的滿意度比較如表1示：實驗組中92.9%的學生對于數字骨科技術結合DTR教學法的模式感到非常滿意。尤其DTR教學法所采用的辯論模式，讓學生能非常積極地準備典型病例中存在的相關問題，并查找相關的知識資料；而對照組中僅有61.0%的學生對單純使用數字骨科技術的教學模式感到非常滿意，二者差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組學生對教學模式滿意度一般及不滿意率顯著低于對照組，二者差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1實驗組和對照組學生對教學模式滿意度的比較n(%)

組 別n非常滿意一般不滿意實驗組2826(92.9)2(7.1)0(0.0)對照組2817(61.0)6(21.4)5(17.6)χ26.5643.2872.123P值0.0010.0230.012

2.2 實驗組和對照組學生出科成績比較

實驗組和對照組規范化培訓學生出科考試成績如表2示：與對照組相比，實驗組規范化培訓學生在基礎理論考試成績、病例思維考試成績、平均成績等方面顯著提升，二者差異具有統計學意義(P<0.05)。

組 別n基礎理論考試病例思維考試平均成績實驗組28(45.35±2.78)(46.25±1.49)(91.40±2.12)對照組28(38.28±1.72)(40.68±2.12)(78.65±2.28)t值-12.387-3.223-3.693P值 0.007 0.011 0.006

2.3 實驗組和對照組學生對教學效果評價比較

實驗組和對照組規范化培訓學生對教學效果的評價比較如表3所示：與對照組比較，實驗組在學習能力、學習興趣、解決問題能力、理解能力、交流表達能力等方面有明顯提高，二者差異具有統計學意義(P<0.05)。

組 別n自學能力學習興趣解決問題能力理解能力交流表達能力實驗組28(8.65±1.21)(8.59±1.17)(9.21±0.47)(8.83±0.91)(9.32±0.35)對照組28(7.23±1.01)(6.98±1.25)(6.94±1.10)(7.07±0.58)(6.52±0.96)t值-3.691-4.152-9.698-5.391-7.251P值 0.010 0.007 0.000 0.002 0.000

3 討論

骨科規范化培訓醫師多為本科畢業生、碩士研究生及博士研究生，未系統學習和從事過臨床工作，對種類繁多的骨科疾病的病因、發病機制、疾病分型、治療方案等缺乏系統了解，從而使其在臨床工作中困難重重?？傮w來說，有以下幾方面的問題[12-14]：①理論知識缺乏。在校期間學習的骨科知識多為概論，而對于諸如脊柱、關節、創傷、足踝、手外傷等骨科亞專業知識了解甚少，導致遇到具體病例不能及時作出初步診斷，容易延誤病情。②臨床技能較差。實習期間部分學生專注于考研或者實驗，臨床實習不夠規范，動手機會較少，導致清創縫合、手法復位、石膏固定等骨科基本技能掌握較差，無法獨立處理患者。③理論結合實際較差。學生對于骨科知識的了解多從書本而來，缺乏典型病例，所以當面對患者時部分學生無法將患者癥狀和疾病聯系起來。例如：腰椎椎管狹窄癥往往伴有間歇性跛行，那么什么樣的癥狀算間歇性跛行，很多學生并不明了。如何通過新穎的教學手段解決這些問題，讓規范化培訓醫師盡快地接觸和了解骨科知識顯得尤為重要。

既往教學中，我們將數字骨科技術引入骨科住院醫師規范化培訓，取得了一定成果[15]：給規范化培訓學生提供了全新的教學模式，實現了從二維到三維，從平面到立體，由靜態到動態的轉變(圖2-A，B)；通過術前模擬手術方案，術中實時比對，術后虛擬操作復習，使得規范化培訓醫師深刻理解手術方案和操作原理，在一定程度上提高了教學效果(圖2-C，D)。但是也發現了一些問題，規范化培訓醫師雖然對數字骨科技術十分感興趣，但整體學習積極性并不高，整個教學過程仍然以教師作為主導，學生被動地接受知識，對于學生思考能力、理解能力的提高作用有限。所以，如何解決這些問題以及尋求新的教學方式值得探討。

圖2 數字骨科技術在手術當中的應用

該教學團隊將數字骨科技術結合DTR教學法應用于骨科住院醫師規范化培訓中，取得了良好的效果：

相對于對照組，我們采用的這種教學模式可以顯著提升學生滿意度，提高出科基礎理論成績、病例思維成績及平均成績。利用學生好勝的心理，通過組內討論，組間辯論的模式，充分提高學生的學習興趣和自學能力。辯論前需要充分查閱資料，可以提高學生解決問題的能力；辯論中為了使自己的觀點無懈可擊，學生會全面思考問題，有利于鍛煉學生形成縝密的臨床思維。尤為重要的是，辯論形式的開展可極大地提高學生表達溝通的能力，間接地提高了學生的醫患溝通能力。

總之，將數字骨科技術結合DTR教學法應用于骨科住院醫師規范化培訓中，可以讓規范化培訓醫師更好地理解和掌握骨科疾病的特點、領悟精準外科操作的要點；可以帶來全新的立體視覺感受和模擬體驗，顯著提升規范化培訓醫師對骨科疾病的理解，可以激發規范化培訓醫師的學習興趣，提高自學能力，加強溝通表達能力，從而提高教學質量，因此這種教學模式值得在臨床教學中進一步推廣。