Gene X-pert MTB/RIF在結核病診斷中的應用評價

樊章潤

551700貴州省畢節市第一人民醫院感染科，貴州畢節

據WHO估算，2017年全球的結核病潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%，結核病發病率133/10萬，全球新發結核病患者約1 000萬，其中＜15歲的兒童患者占新發患者的10%，艾滋病病毒感染則占9%；30個結核病高負擔國家的新發患者數占全球的87.2%，其中印度27.4%、中國8.9%、印度尼西亞8.4%、菲律賓5.8%。這4個國的新發患者約占全球的50%。中國的估算結核病新發病率為63/10萬，在30個結核病高負擔國家中估算結核病發病率排第28位[1]。目前結核病控制面臨的問題有：①大部分中小醫院仍采用抗酸染色及PPD篩查分枝桿菌，該方法檢出率低，易致大量結核病患者漏檢。②肺結核患者影像學缺乏特異性表現，易與腫瘤、普通肺炎、結締組織疾病相混淆，易過度診斷及漏診。③免疫功能低下人群增多，如AIDS患者、器官移植患者，使非結核分枝桿菌感染呈現增長的趨勢，常規檢測方法難以區分結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌[2]。④結核病患者中，利福平作為一線抗結核治療藥物，易產生耐藥，且對利福平耐藥者90%以上對異煙肼同時耐藥，因此利福平耐藥菌株的檢出可作為耐多藥結核病診斷及治療的一項重要依據。并探索一種MTB高檢出率的方法，快速、準確地診斷結核并判斷MTB是否出現利福平耐藥，合理的治療與早期的檢測方法對結核病的控制極為重要[3]。這就要求我們臨床醫師尋找有效的檢測手段明確結核病的診治，為評價Gene X-pert MTB/RIF在結核病診斷中的應用價值，本課題組分析研究了我院2018年結核病患者的檢測數據，現報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治出院結核病患者141例，不分年齡及性別，對符合診斷標準的肺結核及肺外結核患者均納入研究對象，留取患者的痰液、胸水、腹水、尿液、腦脊液、肺泡灌洗液或病灶滲出液等符合檢測的標本。痰液作抗酸染色鏡檢的需留取隨機痰、夜間痰及清晨痰3次作為1份標本進行檢測，其余標本分為均等的3份進行Gene X-pert MTB/RIF技術檢測、TB-DNA檢測及抗酸染色鏡檢。

研究內容：在實施此項目的研究過程中專門建立管理檔案，收集診療病例數及臨床診療資料，及時掌握項目應用安全性、有效性、不良反應及臨床應用效果，分階段及時進行總結及評價。141例患者的痰液、胸水、腹水、尿液、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液等標本均在使用抗結核藥物之前采集，統一送至本院檢驗科固定實驗室按實驗室檢驗標準進行檢測。①抗酸染色鏡檢：痰抗酸染色鏡檢為入院后隨機痰、夜間痰及清晨痰送檢3次，141例患者的痰液、胸水、腹水、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液均進行樣本涂片、抗酸染色、鏡檢，鏡下見抗酸分枝桿菌即為陽性，分別報告為≤9條/300個高倍視野、+、++、+++、++++；未檢出抗酸桿菌則報告為陰性。②TB-DNA檢測：141例患者的痰液、胸水、腹水、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液均通過將細菌所含的基因片段進行體外擴增的技術，檢測懷疑結核分枝桿菌感染但無癥狀者體內是否含有此類細菌的檢測方法。是一種結核桿菌定量PCR檢測，結果＜500拷貝/mL為陰性，＞500拷貝/mL才有診斷意義。③Gene X-pert MTB/RIF檢測：是集DNA提取、核酸擴增、痰、組織、體液等標本處理、結核分枝桿菌特異核酸檢測，利福平耐藥基因rpoB突變檢測于一體的結核病和利福平耐藥結核菌快速診斷方法；全過程只需105 min，自動化完成，無需生物安全需求；留取標本需3 mL以上，痰液為清晨漱口后的痰液。

結 果

141例患者的痰液、胸水、腹水、尿液、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液抗酸染色鏡檢發現陽性病例數為36例，陰性病例數為105例，陽性率為25.5%；TB-DNA檢測發現＜500拷貝/mL 96例，＞500拷貝/mL 5例，陽性率為31.9%。Gene X-pert MTB/RIF檢測發現結核桿菌基因檢測陽性病例數75例，陰性病例數66例，對利福平敏感30例，耐藥9例，敏感率達60%，特異性達90%以上，其中痰液標本陽性率明顯高于其余標本，陽性率達70%以上；當標本抗酸染色陰性及TB-DNA不高時，Gene X-pert MTB/RIF檢測也可發現結核桿菌基因檢測陽性；當標本抗酸染色陽性及TB-DNA升高時，Gene X-pert MTB/RIF檢測均發現結核桿菌基因檢測陽性，X-pert MTB/RIF檢測結果與PCR測序結果的一致性達到100%。經隨訪觀察患者治療效果，對利福平敏感患者90%以上治療效果良好，對利福平耐藥患者目前60%治療有效，極少數患者仍在治療觀察中。通過1年時間的臨床應用研究發現Gene X-pert MTB/RIF檢測技術能更有助于結核病診斷及臨床療效的觀察及評估。

討 論

評價在耐藥結核病診斷方面的應用：由于MTB對INH的耐藥率高于對RIF的耐藥率，RIF耐藥菌株大部分同時對INH耐藥，因此，通過X-pert檢測出RIF耐藥在一定程度上可作為耐多藥MTB的篩查指標；由于X-pert MTB/RIF方法簡便，能更早更準確的診斷結核病，使更高比例的疑似結核病患者在出院前確診或排除結核??；且結核分枝桿菌X-pert/RIF的敏感性及特異性檢測結果在結核病合并艾滋病病毒感染者中不受影響。

對肺外結核病診斷的應用評價：X-pert MTB/RIF技術對不同類型結核的診斷價值不盡相同，X-pert MTB/RIF在肺結核的診斷方面有加高的敏感度及特異度，分別為80%以上和90%以上，提示其可對肺結核進行較好地篩查和排除，對肺外結核病診斷，X-pert的敏感度為50%左右，不足以篩查肺外結核病，這與X-pert MTB/RIF陽性率較低的標本存在于肺外結核病患者的體液標本中有關，但特異度仍較高，達90%以上，提示也可較好的排除肺外結核病。

評價在兒童結核病檢查中的應用：在2014版《國家結核病規劃關于兒童肺外結核病處理指南(第二版)》中WHO對兒童肺外結核的非呼吸道標本，推薦使用X-pert MTB/RIF作為痰培養和傳統涂片及病理檢查等方法的替代手段；強烈推薦優先運用X-pert MTB/RIF作為對懷疑結核性腦膜炎患兒的腦脊液標本的快速診斷方法。本課題組通過1年的研究觀察，在兒童結核性腦膜炎、結核性胸膜炎及結核性腹膜炎等肺外結核病診斷中應用X-pert MTB/RIF作為快速診斷方法也取得很好的應用價值。

X-pert MTB/RIF技術在結核病和耐藥結核病的診斷方面能快速做出診斷，與傳統的分枝桿菌培養藥敏和分枝桿菌涂片檢測相比，其敏感度和特異度均較高，是目前在快速診斷和早期發現結核患者和耐藥結核患者方面不可或缺的一種方法。對菌陰結核的診斷上有獨到的作用，對診斷不明確的部分菌陰肺結核行支氣管鏡檢查并行支氣管肺泡灌洗液的X-pert MTB/RIF檢測，最終確診肺結核患者也有較好的效果。本院為畢節市指定的唯一一家耐多藥肺結核治療機構，本科承擔了相應的診療任務，本科現已單獨成立耐多藥肺結核診療病區，對耐多藥肺結核患者診療有獨立的診斷室、檢驗室、治療室、處置室及隔離病房，為X-pert MTB/RIF技術的研究和評價提供了有利條件。

結核病患者早診斷、早治療及有效的治病方案是防止其傳播的關鍵，X-pert MTB/RIF技術是世界衛生組織向全球推薦的快速檢測結核病與耐藥結核病的一種新方法，與傳統檢測方法相比，可大幅度縮短耐藥結核病的診斷和開始治療時間，減少了患者的經濟負擔及結核病患者的發病率，取得了良好的社會效益及經濟效益；與以往的診斷方法相比，更加快捷，全過程只需105 min，這種全自動一體化反應，無需樣本的前期處理過程，使人為誤差減少，降低了工作人員職業暴露的風險，無需生物安全需求，所以更加準確、更加快速、也更加安全；并能同時檢測MTB及RIF耐藥等優點，可作為結核病臨床診斷、選擇和調整抗結核藥物的參考指標，可作為結核病的早期、特異診斷及個體化治療方案的實驗室依據[4-5]。因此，Gene X-pert MTB/RIF檢測技術臨床推廣意義重大。