金宇安學術思想及臨證經驗

劉美華

100035北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京

金宇安老師是國家中醫藥管理局全國基層名老中醫專家傳承工作室及北京市中醫藥薪火“3+3”基層老中醫傳承工作室指導老師，從醫四十余載，少承家學，后入首都醫學院學習中醫理論，后又師承全國名老中醫屠金城親傳，深得中醫奧旨，形成了獨特的辯證思維方法和豐富的藥物配伍經驗。金老師擅長治療內科疾病，尤其精于脾胃病，對內、外、婦、兒等疑難雜癥多有研究，療效卓著。余有幸跟隨金宇安老師學習，受益匪淺，現將其學術思想及臨證經驗總結如下，愿與同道分享。

辨證施治，全面參合

金老師常教誨學生：任何疾病的產生都是氣血陰陽失調，臟腑功能失常而至，治療疾病的過程就是平衡機體陰陽的過程?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣幤疥柮兀衲酥巍闭f明只有陰陽之間保持動態平衡，才能保障人體的健康?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“治病必求于本”就是抓住本質，找到疾病的根本原因，其中“找”字，金老師認為就是辨證求因的過程。風、寒、暑、濕、燥、火等氣候變化以及人體喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情的影響，致使病因繁雜，病理機制不同，癥狀表現亦不同，而望、聞、問、切是相互聯系、相互補充、相互參合、不可分割的統一體，辨證施治是治病求本的關鍵，是立法處方的基礎。金老師診病，望、聞、問、切詳查不漏，尤其重視舌診、脈診和發病時間。

舌診：舌診屬于望診范疇，包括舌質、舌體、舌苔和舌下脈絡。金老師診病，均一一詳查，舌質分虛實，虛者浮胖而嬌嫩，實者堅斂而蒼老。舌質嫩紅主陰虛，舌質暗主有瘀；舌體胖大主氣虛、陽虛，邊有齒痕是氣虛的進一步印證，舌體短縮瘦小是肝腎不足陰虛內熱之象，舌尖偏紅的患者多心經有熱；舌質紋理粗糙主實證。望舌苔要看苔色、厚膩、潤燥和有無等，以判斷寒熱虛實及津液的盈虧，舌苔白厚多主寒濕，黃厚膩苔多濕熱，舌體光滑少苔屬津液虧虛，傷及陰分，根據舌苔分布情況辨別病變及臟腑情況，如脾胃濕熱的患者苔多厚膩，肝膽濕熱的患者舌面兩邊苔厚膩。在舌診時，金老師特別關注舌下脈絡，舌體脈絡青紫病因多夾雜瘀邪，對于久病、氣滯之人多有應驗，配伍活血化瘀之品療效顯著。同時，舌象的表現與人的體質有密切關系，陰虛體質者人舌體偏瘦偏紅，陽虛體質者人舌體偏胖偏淡，臨證需要全面觀察[1]。

脈診：脈象是指脈搏的形象與動態，為中醫辨證的依據之一，脈診是四診中重要部分，也是學習者最難掌握的部分，氣陰兩虛脈沉細，濕熱內蘊多滑數，常人均能體察，但是對于緊、滯、弦等脈相多半是指下了了，心中難以定奪。然而，金老師耳熟能詳，學生雖愚鈍，有幸侍診體旁，也頗有收獲，脈診的過程應遵守章法，切脈根據切到脈相的用力大小分浮、中、沉、重四部，輕按既得謂之浮，重按使得謂之沉，與病變性質和部位由密切關系。一般浮數脈主表證、熱證，沉屬里、主寒。如果辨清病變部位，須詳察寸、關、尺三位，因其不同部位對應不同臟腑，左手肺脾腎、右手心肝腎，如寸脈浮、尺脈沉說明患者上焦熱，下焦寒。一患者右脅部脹痛，診其脈左關部脈沉弦，說明病在里。脈診雖是四診中的一部分，但切不可不問病情，單憑切脈就主觀臆斷，要結合其他三診綜合研判，其中奧妙，須用心學習，仔細揣度，方可長進。

強化天人合一，重視時間辨證：“人以天地之氣生，四時之法成”時間的周期性運動對機體陰陽變化均有顯著影響，金老師在四診和參，審癥求因的同時，引入子午流注的理論，隨陰陽時間變化測知臟腑的盛衰、疾病的變化，收到較好臨床療效。人體十二經氣血的盛衰變化依于陰陽二氣的變化而變化，如夜半為子時，為至陰，是陰盛極之時，日中為午時，陽至盛，陽極則陰生，故午時則氣降……根據中醫天人合一的觀點，將陰陽盛衰的變化與十二地支、人體十二經和一天的十二個時辰相對應，根據疾病癥狀結合值時經氣推測疾病病機所在，如晨起2:00～3:00咳嗽，此為肝膽主時，說明肝膽氣盛，導致木火刑金，而晨起3:00～5:00時咳甚，此時為陽氣將升，患者咽癢咳嗽，干咳無痰，舌紅，脈沉細數，說明患者陰液不足，水不濟火，陰虛肺燥等，參合辨證，常能切中病機，指導用藥，有的放矢。

用藥經驗

立法用藥：遣方用藥謹守病機，根據四診合參所辨病機，確立治療大法，合理組配藥物，根據兼證有無加減變化，師古而不拘古，因病制宜，因證制宜。①顧護陰陽，隨證變通：金老師常說，病機千變萬化，成方未必適合所有人，必須擇其合而用之，舍不合而棄之，所以多在成方的基礎上依癥加減，或多方化裁合而為一；即使使用中成藥也是2～3種取其主要治療作用相互參合以求療效，如對于肝腎虧虛，陰虛內熱的腰痛患者，在腰痛癥狀改善后，給予左歸丸、健步強身丸和四妙丸相配物，達到滋補肝腎、強筋壯骨、化濕止痛之效。②諳熟藥性，善用對藥：金老師在長期的臨證中，遣方用藥積累了豐富的臨床經驗，不是見寒證則熱藥云集，見熱證則寒藥聚集的雜亂無序[2]，而是諳熟藥性，知藥善用，協調陰陽，清熱而不增寒，潤燥而不至陰，但金老師善用對藥，如白術配蒼術，黃連配吳茱萸，川楝子配元胡索，藿香配佩蘭等。但老金老師的對藥絕不是藥物的兩兩隨意拼湊，而是根據藥物的氣味歸經和作用進行組合，如白術和蒼術均有補脾健胃作用，但白術甘緩苦燥，氣味芳香，蒼術辛香燥烈，走而不守，兩藥合用，有補有瀉，在補氣健脾的同時保障陰陽暢通。

用法用量：金老師認為藥量是中醫療效的關鍵所在，藥量大并非療效好，藥量小也并非療效慢或小，要根據患者病情輕重，體質稟賦不同，用心調配。①劑量大小因人而異：《素問·五常政大論》曰：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥。”說明藥物用量與體質有關，羸瘦虛弱之體與肥胖強壯之人要達到同樣的治療效果，藥量的大小不得不考慮，對于體質虛弱，不耐藥力的患者要以小劑量緩投，禁大劑量猛攻，即使藥量小，也會起到四兩撥千斤的作用。②劑型選擇，因病而異：藥物療效與藥物劑型有十分密切的關系[3]，中藥湯劑吸收快、療效確切，并能根據患者病情因時因地隨癥加減，對于急性病以及病情較重的患者，金老師常選用中藥湯劑治療；而對于久病慢病，病情較輕或者急重癥癥狀緩解后，擇丸藥圖之，鞏固善后。③劑量與煎煮方法綜合考量：在一定范圍內，藥物劑量的大小與有效成分在血液中濃度的高低及作用強度呈依賴關系，煎藥的方法及煎煮時間均會影響藥物臨床療效。金老師遣方用藥前，常問患者是取回自煎還是醫院代煎，余不解，問金老師，答曰：若病家自煎，常能按要求浸泡，先煎后下有序進行，常規用藥劑量即可。如若機器流水線代煎，雖然節省患者時間，服用方便，但先煎后下無法實現，浸泡時間未必保證，勢必影響有效成分析出而影響藥效，金老師常在安全用藥量基礎上適當加大藥量，以求療效。