呼吸內科慢性咳嗽癥狀的臨床治療體會

魏曉嫻

678400德宏州人民醫院呼吸內科，云南德宏

慢性咳嗽是呼吸內科患者臨床常見的主訴癥狀之一，患者主訴為長期、反復咳嗽(8周以上)，但胸部X線片和CT檢查常未發現明顯異常[1]。慢性咳嗽常為多因素在長時間的作用下引起，凡是能刺激到呼吸道黏膜的因素均可成為慢性咳嗽病因，如感染、過敏等。慢性咳嗽常并發慢性氣道炎癥，長期咳嗽會導致體內非自主神經功能發生改變，甚至使氣道發生不可逆的重塑。因此，需要及時處理咳嗽癥狀，尋找病因，對不同時期予以不同的治療措施。

資料與方法

2018年1-11月收治慢性咳嗽患者89例，男59例，女30例，年齡31～57歲；病程9～13周。所有患者均以咳嗽為主訴，咳嗽時間均≥8周。

診斷和治療方法：89例患者中，未找出病因11例，采取阿斯美聯合孟魯司特治療。尋找到確切病因78例，在阿斯美聯合孟魯司特基礎上對癥治療。①后鼻道分泌物下滴綜合征：該病是臨床上最為多見的引起慢性咳嗽原因，基本病理改變是鼻腔和鼻竇的慢性炎癥，導致鼻腔和鼻竇的分泌活躍，進而刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽。凡是能夠刺激鼻黏膜、增強分泌功能的疾病均有可能成為后鼻道分泌物下滴綜合征病因，包括呼吸道合胞病毒、衣原體、支原體引起的慢性上呼吸道感染，鼻腔和鼻竇的卡他性炎癥，過敏源和藥物對鼻部黏膜的刺激等。臨床上診斷后鼻道分泌物下滴綜合征依賴于患者過敏史、現病史、影像學檢查和診斷性治療等綜合結果。主要癥狀是咽喉部自覺發癢或多次發現咽部過量分泌物，部分患者也可以鼻塞、鼻溢液、咽部干燥感為主訴，甚至有的患者除咳嗽外無其他表現[1]。如果患者因為接觸過敏原等刺激物的原因導致咳嗽加重，基本可以確定造成后鼻道分泌物下滴綜合征的原因是由鼻溢液引起。與溫度變化相關的清水狀鼻涕提示血管收縮性鼻炎。鼻竇的放射學檢查顯示有液平面存在、鼻黏膜混濁或厚度超過6 mm則提示有慢性鼻竇炎。診斷性治療對于判斷后鼻腔分泌物滴漏綜合征是否是引起慢性咳嗽癥狀的原因非常重要。由于感染后長期存在血管收縮性鼻炎引起的鼻后滴漏綜合征，應使用抗組胺藥結合偽麻黃堿等抗充血藥物進行治療[2]。對血管收縮性鼻炎應該首選溴化物進行治療。對于過敏性鼻炎，應該首先確定過敏原，然后將患者與過敏原進行隔離。新型非鎮靜類抗組胺藥，如氯雷他定在抗過敏治療中非常有效，類固醇激素或鼻抗組胺藥對過敏性鼻炎也可收到較理想的效果。慢性鼻竇炎的治療應結合多種藥物，如非甾體類抗炎藥、組胺受體阻斷藥、血管收縮藥、抗生素等，消炎藥應至少使用3周以上。此外，還需要3周右旋溴酚胺和偽麻黃堿治療。局部應用類固醇激素可持續3個月，若以上保守治療無效，應考慮手術治療。②慢性咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘常見主訴為慢性咳嗽，不同患者臨床表現不同，呈多樣化、個體化，但是患者常包括一些共同癥狀，諸如喘息、咳嗽、胸悶感等。咳嗽變異性哮喘無明顯年齡分布差異，是引起慢性咳嗽的主要因素之一。根據上述臨床表現結合氣道高反應性和氣道的可逆性阻塞可明確診斷。如果診斷性治療有效，則可做出更準確的診斷。傳統治療可以緩解大多數患者氣道高反應性，減輕咳嗽和哮喘癥狀[3]。哮喘診斷和治療計劃包括使用β受體激動劑、吸入類固醇和其他能迅速緩解癥狀的藥物。大多數患者在接受β受體激動劑、吸入(或口服)類固醇治療1周后癥狀緩解，止咳后即可停用類固醇激素。有些患者經常因呼吸道再次暴露于刺激物或過敏原而導致咳嗽反復發作[4]。③胃食管反流物刺激呼吸道：胃食管反流是慢性咳嗽的常見病因，病理生理學特征是胃內容物向食管反流。胃食管反流的生理機制可能是食管下括約肌短暫痙攣引起胃內容物反流，咳嗽可加重食管下括約肌的緊張，加重反流，進一步引起氣管刺激和炎癥，形成惡性循環。因此，對于胃食管反流導致的慢性咳嗽患者，應采取戒煙戒酒、禁食刺激性食物等一系列治療手段。質子泵抑制劑等抑酸劑可以減輕低pH值對食管遠端迷走神經的刺激。但是從臨床治療結果反饋顯示，患者癥狀如要得到完全的緩解，則難以在短期內見效(最少治療6個月)[5]。如果患者接受上述治療后咳嗽癥狀無明顯改善，應使用其他抑制反流藥物。對于難以接受藥物治療的患者，可采用探針技術測定食管酸堿度，以評估實施胃底折疊術的必要程度。同時也必須明確其他可能引起頑固性咳嗽的原因，并采取針對性治療措施?？人宰儺愋韵Ｒ娭髟V為慢性咳嗽，臨床表現多樣，包括咳嗽、打噴嚏、呼吸困難和胸悶等，很難引起重視。因此多數患者在就診時疾病發展時間長，臨床診斷和治療難度也較大，經類固醇激素、支氣管擴張劑等藥物進行診斷性治療后多可做出明確診斷。鼻后滴漏綜合征患者的慢性咳嗽癥常表現為晝重夜輕，大多數患者均有鼻咽疾病史，如慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉和慢性咽炎等。非過敏性鼻炎患者服用抗組胺藥、局部滴注血管收縮藥或吸入類固醇激素可收到一定的療效。多數患者在咳嗽的同時伴有上腹不適的癥狀，經消炎、抗感染、止咳化痰等治療后無明顯好轉[6]。胃鏡檢查和24 h食管pH值監測是有效的診斷方法，胃酸抑制劑和胃動力藥物可達到較好的治療效果。

結 果

所有患者出院時病情均有顯著緩解，11例對癥治療患者出院后3個月癥狀有加重趨勢，需要規律服藥控制；78例病因治療患者出院后恢復情況較好，病情未復發。

討 論

以咳嗽為主訴到院就診的患者占呼吸內科門診患者的80%以上，慢性咳嗽是咳嗽患者中最為常見的一類。對慢性咳嗽病因的診斷需仔細，尤其要綜合患者的病史和體格檢查，要全面考慮常見病和少見病。在治療上，需謹慎運用抗生素和止咳藥物，避免掩蓋病情或造成抗生素依賴。對于基層醫院和經濟條件較差的患者而言，診斷性治療是重要的臨床診療手段，但不可一味進行診斷性治療，在診斷性治療無效的情況下應該及時轉上級醫院，避免貽誤病情。